Babeh Edi

Peran Radioterapi Didalam Pengobatan Kanker Astrocytoma Dengan Teknik Rapid Arc

^{Oleh : Rudy Kurniawan}

Departemen Radioterapi Mohtar Riady Comprehensive Cancer Center (MRCCC) Siloam Hospital Semanggi, Jakarta.

Abstrak

Astrocytoma merupakan jenis Neoplasma otak, kanker ini berasal dari sel Glial jenis tertentu, berbentuk bintang dalam sel otak yang disebut astrosit otak. 

Jenis tumor ini biasanya tidak menyebar diluar otak dan sumsum tulang belakang dan biasanya tidak mempengaruhi organ lain.  

Teknik Radioterapi terus berkembang, salah satunya adalah Rapid arc yang merupakan pengembangan dari teknik IMRT. Rapid Arch merupakan suatu teknik pemberian radiasi dalam lengkungan atau lingkaran 360 derajat ke sekeliling pasien dan memungkinkan penyinaran radiasi dapat memngikuti kontur 3-Dimensi tumor dan mengenai semua sisinya dengan meminimalkan terkenanya organ sehat sekitarnya. Pada Teknik Rapid Arch, dosis radiasi hanya terkonsentrasi penuh  pada tumor sehingga distribusi dosis radiasi lebih homogen pada tumor.

LATAR BELAKANG

Salah satu jenis penyakit kanker yang sering terjadi pada bagian otak adalah Astrocytoma. Di Indonesia insiden kanker masih belum diketahui secara pasti karena belum ada registrasi kanker berbasis populasi yang dilaksanakan.

Pengobatan kanker saat ini dapat melalui Radioterapi, Kemoterapi atau Kemoradiasi. Radioterapi merupakan terapi kanker yang menggunakan radiasi pengion yang bertujuan mengecilkan dan membunuh sel–sel kanker sebanyak-banyaknya melalui pemberian dosis terukur pada volume tumor/ target yang di tuju dan meminimalkan efek radiasi pada jaringan sehat sekitar tumor.

Radioterapi merupakan salah satu alat paling penting dalam melawan kanker. Menurut pakar kanker, hampir setengah dari pasien penderita kanker menjalani radioterapi dalam skala yang berbeda-beda dan 40% dari total pasien kanker disembuhkan melalui radioterapi.

Perkembangan teknik radioterapi terus berlanjut, salah satunya adalah  Teknik penyinaran rapid Arch yang dilakukan pada kanker Astrocytoma. Tujuan teknik ini adalah untuk tercapainya ketepatan dan kecepatan dari proses radiasi karena pemberian radiasi hanya dalam satu putaran 360 derajat sehingga distribusi dosis radiasi hanya terkonsentrasi pada bentuk 3 Dimensi dari kontur tumor dan meminimalkan terkenanya jaringan sehat sekitarnya dengan waktu yang cukup singkat. Hal ini sangat penting karena pada kasus Astrocytoma banyak bagian dari kepala yang harus dilindungi dari radiasi.

Pembagian dosis pada target volume dari suatu tumor dapat dilakukan dengan teknik Rapid Arc melalui proses optimisasi. Planning yang digunakan pada Rapid Arch menggunakan metode inverse planning yang berarti batas dosis ditentukan terlebih dahulu, kemudian algoritma TPS  akan mencari field planning yang sesuai dengan batas dosis yang ditentukan. Pada IMRT, MLC bergerak menyesuaikan dosis yang telah diatur sebelumnya.

PENDAHULUAN

Astrocytoma merupakan jenis neoplasma otak, kanker ini berasal dari sel glial jenis tertentu, berbentuk bintang dalam sel otak yang disebut astrosit otak. Jenis tumor ini biasanya tidak menyebar diluar otak dan sumsum tulang belakang dan biasanya tidak mempengaruhi organ lain. Astrocytoma merupakan salah satu jenis glioma yang paling umum dan dapat terjadi di sebagian besar otak dan kadang-kadang di sumsum tulang belakang. Astrocytoma terjadi pada sistem syaraf pusat (SSP).

 Gbr 1. Anatomi Astrocytoma

Salah satu teknik terbaru saat ini adalah Rapid Arch. Varian Medical Systems telah mengembangkan alat radioterapi versi terbaru yaitu RapidArc yang lebih aman dan efektif. Teknik terbaru ini tidak hanya mengurangi jumlah sesi yang diperlukan pasien, tetapi juga lebih akurat dibandingkan penanganan radioterapi konvensional. Dengan begitu, pasien mengalami pengurangan efek yang terjadi akibat proses radiaasi, seperti kerusakan kulit hingga kerusakan jaringan dalam tubuh. 

Alat yang dikenal dengan RapidArc ini, bekerja dengan mengirimkan radiasi dalam lengkungan atau lingkaran 360 derajat ke sekeliling pasien, bukan dari satu arah seperti dalam penanganan konvensional. Artinya, proses penyinaran radiasi dapat mengikuti kontur 3 dimensi dari tumor, dan mengenai semua sisinya. 

Selain itu, penyinaran menjadi lebih terkonsentrasi karena hanya tertuju pada tumor, bukan jaringan sehat di sekitarnya. Dengan cara ini, pasien bisa menerima dosis penuh dalam setiap sesi sehingga mengurangi jumlah sesi terapi yang diperlukan. Selain itu, pasien juga menjalani terapi yang lebih akurat. 

Dalam penyinaran radiasi pasien hanya diminta diam selama 4-5 menit, hal ini tentunya membuat radioterapi menjadi lebih aman. Dan yang terpenting lagi adalah ketepatan dan kecepatan dari proses penyinaran radiasi ini. Pada dasarnya, RapidArc merupakan pengembangan dari teknik IMRT ( intensity-modulated radiation therapy ). 

Hal ini memungkinkan dokter untuk cepat dan akurat dalam menentukan pemberian radiasi ke sel-sel kanker dengan meminimalkan dosis radiasi untuk jaringan sekitarnya serendah mungkin.

 Gbr 2. Proses penyinaran dengan teknik Rapid Arch

Apa itu Rapid Arch ?

Teknologi radioterapi RapidArc adalah bentuk baru atau pengembangan dari tekni IMRT (intensity-modulated radiation therapy ). Gambaran 3-Dimensi dari kontur tumor memudahkan menetukan target radiasi dan dosis radiasi ysng diberikan. Ini berarti dosis radiasi yang lebih untuk target tumor dan mengurangi dosis  jaringan sehat di sekitarnya. Volume seluruh tumor menerima dosis radiasi selama satu putaran penuh pesawat linac.
Rapid Arc melibatkan berbagai  intensitas radiasi (dalam hal ini, energi tinggi sinar-X) yang digunakan sebagai terapi untuk kanker. Untuk memberikan pengobatan pada kanker Astrocytoma , dokter menggunakan gambar yang dihasilkan komputer untuk merencanakan dan kemudian memberikan radiasi sinar terfokus untuk kanker Astrocytoma. 

Pada TeknikRa pidArc ini dokter dapat memberikan dosis radiasi yang tepat yang sesuai dengan bentuk tumor, sementara membatasi jumlah radiasi yang mencapai jaringan sehat sekitarnya. Manfaat yang signifikan yang diberikan pada teknik RapidArc adalah kecepatan pengobatan. Sebuah pengobatan RapidArc disampaikan dengan rotasi 360 derajat dari pesawat Linac, yang memakan waktu 4-5 menit.

Mengapa diperlukan teknik RapidArc pada astrocytoma?
RapidArc adalah teknik yang  sangat cepat, tepat dan akurat dari terapi radiasi pada Astrocytoma karena pada daerah kepala banyak sekali organ yang harus dilindungi pada saat penyinaran radiasi seperti: daerah mata, telinga, batang otak, dll sehingga memungkinkan untuk memberikan dosis yang sekecil mungkin pada organ at risk tersebut. Pasien hanya memerlukan waktu yang lebih sedikit pada proses radiasi sehingga dapat menghindari pergerakan yang dapat membahayakan keakuratan pengobatan. Prroses radiasi pada RapidArc membutuhkkan waktu 2-8 kali lebih cepat dari teknik-teknik awal radioterapi.

Bagaimana cara kerja terapi radiasi Astrocytoma?

Sel-sel kanker tumbuh dan membelah lebih cepat dibandingkan deengan sel-sel normal di sekitar kanker. Radiasi dosis tinggi dapat membunuh sel-sel kanker atau mencegah sel kanker untuk tumbuh dan berkembang, dan Radioterapi telah terbukti sangat efektif dalam membunuh sel kanker. Meskipun beberapa sel normal yang terkena radiasi, sel-sel normal tersebut akan cepat pulih kembali daripada sel-sel kanker.

Apakah terapi radiasi menggunakan zat radioaktif?
Banyak orang, ketika mereka mendengar kata "radiasi," langsung berpikir zat radioaktif. Namun, tidak ada zat radioaktif yang terlibat dalam penciptaan sinar-X atau elektron oleh sebuah akselerator linear medis (Linac). Ketika sebuah akselerator linear diaktifkan baru  radiasi diproduksi dan ditujukan langsung pada sel-sel kanker. Kemudian ketika mesin dimatikan radiasi hilang dan tidak ada lagi.

METODE

Pengobatan RapidArc melibatkan tiga langkah dasar yaitu : diagnosis, pengobatan perencanaan dan pengiriman data dosis radiasi. Langkah-langkah pembuatan planning radioterapi dengan teknik Rapid Arc pada pasien penderita astrocytoma adalah sebagai berikut: Persiapan sebelum simulasi pasien diposisikan sedemikian rupa pada meja pemeriksaan Ct-simulator dan dibuatkan masker yang terbuat dari termoplast untuk fiksasi dan imobilisasi pasien.

Gbr 3. Pembuatan masker kepala

Lalu dilakukan proses simulasi pasien secara 3-Dimensi dengan Ct-Scan dengan mengatur batas atas pada apex dan batas bawah pada supraclavicula dan diberi 3 titik marker reference dari timbal sebagai panduan pada saat pergeseran lapangan baru. Kemudian data CT-Scan dikirim ke TPS (Treathment Planning System) via Dicom. Di TPS dilakukan proses kontur target tumor (PTV) dan organ-organ yang harus dilindungi oleh dokter onkologi radiasi. 

Organ at risk yang harus dilindungi antara lain : batang otak, mata R/L, saraf optik R/L, lensa mata R/L,  bagian dalam telinga R/L, Optic Chiasma, dan otak. Kemudian dilakukan planning rapid Arc pada TPS dengan menentukan dosis total dan dosis perfraksi, gantry, kolimator, lapangan penyinaran, optimisasi, kalkulasi dan analisis DVH. Dosis total yang diberikan pada kasus astrocytoma 5940 cGy yang diberikan selama 33 fraksi dan dosis per fraksi 180 cGy. Setelah planning selesai dilakukan QA (Quality Assurance) atau verifikasi dosis radiasi planning Rapid Arc dengan Matrix. 

Hal ini dilakukan agar dosis radiasi yang direncanakan di TPS sama dengan dosis yang diberikan ke pasien pada saat treatment. Setelah verifikasi dosis sudah sesuai, lalu pasien baru bisa di treatment di Linac. Sebelum penyinaran, dilakukan pergeseran lapangan sesuai dengan hasil TPS dengan menjadikan 3 titik marker reference sebagai panduan. Setelah itu dilakukan verifikasi gambar lapangan penyinaran dengan OBI (On Board Imager) dan CBCT (Cone Beam-CT), sebagai panduan adalah gambar CT-Scan pada saat simulasi. Proses ini disebut IGRT (Image Guide Radiotherapy). 

 Gbr 4. Gambaran OBI

 Gbr 5. Gambaran CBCT

Setelah gambaran Ct-Scan dan gambaran planning sudah sama atau sesuai, baru dilakukan penyinaran pada pasien. Proses verifikasi IGRT dengan OBI dilakukan setiap hari sedangkan dengan CBCT dilakukan 1 kali dalam seminggu.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Pada teknik Rapid Arc hal yang paling penting adalah pembuatan kontur tumor dan organ at risk harus benar-benar teliti. Proses ini sangat diperlukan untuk mendapatkan proses optimisasi yang bagus. Penulis juga membandingkan planning 3D dengan rapid Arc.

  Gbr 6. Perbedaan kurva Isodosis teknik 3D dan Rapid Arc

Pada Rapid Arc distribusi dosis radiasi yeng terbentuk sangat homogen dan dosis organ at risk yang terkena sangat minimal dibandingkan teknik konvensional. Waktu yang dibutuhkan pada penyinaran Rapid Arc ini lebih cepat dibandingkan 3D karena perputaran gantry 360 derajat.

 Gbr 7. Planning dengan teknik Rapid Arc

Organ at risk pada teknik Rapid Arc lebih minimal menerima dosis radiasi karena melalui proses optimisasi yaitu suatu proses dalam algoritma TPS untuk memberikan batasan dosis pada PTV dan Organ At Risk (OAR) , sehingga dari batasan tersebut kita dapat menentukan seberapa besar dosis yang akan kita beri pada PTV dan organ at risk.

Gbr 8. Proses Optimisasi pada Rapid Arc

Namun demikian hal set up pasien harus benar-benar teliti karena pada Rapid Arc toleransi pergeseran pada verifikasi OBI dan CBCT adalah 3 mm. Jika pergeseran lebih dari 3mm maka operator (RTT) harus mengatur ulang posisi pasien dan melakukan verifikasi kembali. Pada verifikasi dengan OBI gambaran yang terbentuk secara 2-Dimensi (AP/Lateral), sedangkan pada CBCT gambaran yang terbentuk adalah secara 3-Dimensi.

KESIMPULAN

Dosis total yang diberikan pada kasus astrocytoma 5940 cGy yang diberikan selama 33 fraksi dan dosis per fraksi 180 cGy. Pada teknik Rapid Arc hal yang paling penting adalah pembuatan kontur tumor dan organ at risk harus benar-benar teliti. Pada Rapid Arc distribusi dosis radiasi yeng terbentuk sangat homogen dan dosis organ at risk yang terkena sangat minimal dibandingkan teknik konvensional. Waktu yang dibutuhkan pada penyinaran Rapid Arc ini lebih cepat dibandingkan 3D karena perputaran gantry 360 derajat.

REFERENSI

Radiotherapy MRCCC Siloam Hospitals,  2011

Standard Pelanyanan Profesi Radioterapi ( PORI )

Edward C.H, Carlos A. Perez, Luther W. Bradly, Principles and Practise of Radiation Oncology, 5.^Th Edition. p. 1255.

http://www.varian.com/us/oncology/treatments/treatment_techniques/rapidarc/

http://medicalphysicsweb.org/cws/product/P000019930

Leibel and Philips, Text book of Radiation Oncology.