BAB 8

MANIPULASI GAMBAR

Struktur tulang untuk pengaturan WW harus termasuk pada nilai CT number dengan skala yang lebih tinggi. Untuk struktur yang tersusun dari udara, WW mengalami penurunan skala  nilai CT numbernya. Demikian juga, WL dapat turun dengan berbagai skala, tergantung struktur yang membentuknnya.  

CT number

Gambar 8-1.

Hubungan anatara window level (WL) dan window width (WW) 

Sebagai contoh gambaran thorak yang menunjukkan efek dari pengaturan WW dan WL, adalah sebagai berikut :

Gambar 8-2. Efek dari pengaturan WL dan WW.

(A)    thorak dengan WW 1500 HU dan WL –530 HU

(B)   jaringan thorak WW 500 HU dan WL +40 

Menurut Berland (1987), pengaturan WL dan WW CT scan secara umum adalah sebagai berikut :

1.                  Wide windows (400 – 2000 HU) digunakan pada pemeriksaan jaringan yang memiliki perbedaan atenuasi gambar yang tinggi. Sebagai contoh, scanning tubuh yang biasanya digunakan adalah 350 – 600 HU yang meliputi nilai atenuasi lemak, cairan dan otot. Paru-paru dan tulang menggunakan 1000 – 2000 HU yang termasuk didalamnya terdapat udara dan pembuluh darah pada paru-paru, cortex dan sumsum tulang.

2.                  Narrow windows (50 – 350 HU) digunakan untuk mengetahui jaringan dengan struktur perbedaan nilai densitas. Sebagai contoh, otak dapat ditunjukkan dengan mengatur 80 -150 HU untuk mengetahui perbedaan nilai keabu-abuan. Gambaran hati dengan mengatur 100 – 250 HU untuk melihat metastase. Pengaruh dari pengaturan wide dan narrow windows dapat dilihat pada gambar 8-3.

3.                  Tingkatan pengaturan harus dicari nilai tengah yang dekat dengan nilai atenuasi jaringan. Sebagai contoh, atenuasi scanning tubuh dapat diatur pada level 0 – 60 HU karena lemak memiliki nilai atenuasi –60 sampai –100 HU, nilai atenuasi otot dan organ tubuh yang lain adalah 60 – 150 HU dengan kontras intra vena. Paru-paru menunjukkan –600 HU sampai –750 HU.      

B.

A.

Gambar 8-3

 Pengaruh wide windows width (A) dan narrow windows width (B)

Pengaruh WW Pada Kontras Citra

Secara umum, dapat terlihat perubahan kontras pada citra CT scan dengan merubah WW. Pada saat WW tinggi (wide WW), pada paru-paru, jaringan hati dan tulang pelvis memiliki kesamaan tingkatan keabu-abuan (bottom of diagram). Dengan narrow WW, terdapat ketajaman kontras kehitaman pada daerah paru, putih pada tulang dan jaringan hati menunjukkan keabu-abuan. Sehingga, kontras citra CT scan dapat diatur dengan medium WW (middle of diagram).

Berdasarkan kesimpulan diatas dapat digambarkan pengaruh WW dengan mengatur WW 10, 150, 300 dan 500 HU pada pemeriksaan otak dengan WL tetep (+150 HU) :

1.      WW naik, kontras akan turun

2.      WW turun, kontras menjadi semakin baik

3.      Kontras dapat dioptimalkan dengan mengatur medium WW dan terlihat baik pada daerah fossa posterior saat mengatur WW 150.

Pengaruh WL Pada Citra CT Scan

            WL adalah nilai tengah CT number pada WW dan menunjukan nilai keabu-abuan. Pada saat mengatur WL paru-paru (nilai CT number rendah), citra dapat dioptimalkan pada struktur paru-paru, jaringan hati dan tulang pelvis terlihat putih. Pada pengaturan yang lain, WL pada tulang pelvis (nilai CT number tinggi), struktur tulang pelvis, paru-paru dan hati akan terlihat lebih hitam. Sehingga, pengaturan WL pada (middle CT number) struktur pelvis, paru-paru dan hati akan terlihat optimal.

            Pengaruh pengaturan WL (WW tetap) pada citra otak akan terlihat pada gambar 8-7. Pada saat WL naik dari +50 menjadi +200, perubahan gambar dari putih menjadi hitam. Nilai WL dengan CT number tinggi (putih), semakin tinggi nilai CT number mengakibatkan gambaran terliaht hitam.

Preset Windows

Preset windows ditemukan untuk mengoptimalkan nilai windowing. Contoh, window ganda (double) akan menunjukkan kesamaan perbedaan densitas gambar. Kedua window (double window)memiliki perbedaan window width dan window level.

(D)

(B)

(A)

(C)

Gambar 8-4. Pengaruh perbedaan window level (WL) A. WL= +50,B. WL= +100, C. WL= +150, D. WL= +200. Dengan pengaturan (WW) tetap

Hounsfield unit

Gray scale display                             

         +3071 _                                                    White

                                                                       

Window 1    -                                                     256

                                                                          gray

               0   _                                                    shades

                                                                       

Window 2    -

  Black

         -1024   _

Gambar 8-5. Prinsip dasar double window (dual)

(Siemens Medical System, Iselin, NJ.)

            Pada saat single window akan tampak gambaran satu daerah anatomis, double window (dual) akan memberikan gambaran kontur yang baik untuk memisahkan dua daerah anatomis yang berbeda.

Gambar 8-6

 A. gambaran double window dengan WW dan WL yaitu 750 HU dan -730 HU. B.WW dan WL yaitu 500 HU dan 35 HU. Double window menggambarkan tulang dan jaringan dengan hasil gambaran yang sama.

SPESIALISASI PROGRAM KOMPUTER UNTUK MANIPULASI GAMBAR

Terdapat berbagai macam program komputer yang dapat digunakan manipulasi gambar dalam CT scan, seperti rekonstruksi multiplanar, quantitatif CT (osteo-CT), citra 3D, xenon CT dan rencana perawatan terapi radiasi. Selanjutnya, program lain memberikan grafik yaitu daerah yang menjadi fokus (ROI), arrow, grids, histogram dari berbagai keterangan.

Rekonstruksi Multiplanar

Rekontruksi multiplanar, sering disebut juga image reformatting dan image reformation yaitu program komputer yang digunakan untuk membentuk gambaran secara coronal, sagital dan paraxial dari susunan gambaran axial yang saling berdekatan.

Gambar 8-7. Rekonstruksi multiplanar menggunakan program komputer untuk memformat sagital, paraxial dan coronal dari susunan gambaran axial transversal yang saling berdekatan 

            Pada saat gambaran menembus titik di daerah anatomis dari sisi anterior ke posterior dan memisahkan bagian tubuh kanan dan kiri, gambaran coronal dihasilkan dari titik yang menembus bagian tubuh dari sisi kanan ke kiri (dari kiri ke kanan), daerah diantara bagian anterior dan posterior. Gambaran paraxial dihasilkan pada saat titik fokus menembus bagian coronal dan sagital pada posisi tubuh longitudinal.

            Irreguler, obliq dan potongan gambaran lainnya dapat juga dipishkan dengan program ini. Gambaran irreguler (linier atau kurva) dapat direkonstruksi dari susunan gambaran transversal yang saling berdekatan. Gambaran obliq dapat dibentuk dengan paling sedikit tiga perubahan bentuk yang telah ditetapkan yaitu gambaran transversal.

 

Gambar 8-8. Gambaran irreguler menggunakan teknik rekonstruksi multiplanar dari gambaran slice transaxial. (Siemens Medical System, Iselin,NJ)

            Pengertian secara umum yaitu sistem format gambaran CT scan pada gambar berikut :

Gambar 8-9. Kerangka konsep secara umum dalam format gambar CT scan

Voxel pada sisi kiri menunjukkan informasi dan menghasilkan volume spesifik dari jaringan. Pada program komputer menggunakan beberapa cara dilakukan untuk menghasilkan suatu gambaran.

 

Gambar 8-10.

Gambaran obliq dapat dibentuk menggunakan teknik rekonstruksi multiplanar. (Siemens Medical System,Iselin, NJ.)

Menurut Mackay (1984), tentang format gambar CT scan yaitu sebagai berikut :

Seandainya pada gambaran pertama komputer dan menghasilkan bentuk kubus diliaht pad sisi kiri gambar, mengikuti titik paralel untuk menghasilkan gambar 2. setelah kumpulan proyeksi akan dikumpulkan dalam bentuk titik paralel, gambar 3 dan lain sebagainya. Semua poin pada kubus akan berangsur-angsur dikumpulkan dan disimpan pada komputer, yang lebih tepatnya untuk memperbaiki posisi poin pada kubus. Beberapa titik asli dapat disebut “calling up” nilai yang menunjukkan poin titik dan menghasilkan ketajaman gambar yang proporsional pada layar oskiloskop pada posisi yang tepat. Pada layar sebaiknya dapat digambarkan dalam bentuk titik di tengah bagian. Pada sisi kiri layar seharusnya digambarkan dengan tanda (I, B, a) yang mana akan terjadi dari satu bagian sebagi contohnya. Selanjutnya, untuk melakukannya harus digambarkan pada titik dibawah bagian gambar kedua dan satu tambahan dari sisi kanan, dan lain sebagainya. Rangkaian “calling up” tersebut semua lokasi titik point masuk dalam satu tambahan dari sisi kanan satu kubus dapat terlihat bagian yang melalui subjek tegak lurus dengan semua titik yang digambar. Pada salah satu gambar dapat bergerak ke kiri yang merupakan tambahan dari masing-masing langkah kedalam garis yang baru pada layar monitor : Hasilnya yang digambarkan pada titik sudut yang melalui bagian tubuh yang terlihat pada sisi kanan gambar. Hal ini harus dijelaskan bahwa dari susunan ini salah satu data komputer akan menampakkkan berbagai bagian volume tubuh. Sering kali, bagian melintang subjek jaraknya lebih luas daripada bagian melintang pada proyeksi awal, yang mana masalah resolusi pada bagian kemiringan gambar tidak akan sama dengan bagian atas dan bawah gambaran melintang.

            Terdapat keuntungan dan kerugian dalam menggunakan program ini dalam menghasilkan gambar. Keuntungan dan kerugiannya adalah sebagi berikut :

Keuntungan :

1. Dapat memungkinkan visualisasi struktur secara spesifik gambar yaitu pada struktur nervus optikum dan lesi.
2. Dapat menentukan lesi yang berkepanjangan atau fraktur dan membantu membatasi lesi pada persendian fragmen tulang atau benda asing pada tubuh (Fishman, 1992).

Kerugian :

1. Berhubungan dengan kualitas gambar yaitu detail gambar yang dihasilkan kurang baik pada gambaran transaxial.

Dalam menghasilkan kualitas gambar tergantung pada kualitas gambaran axial, dan oleh karena itu harus mengurangi dari pergerakan pasien atau pengaturan pernafasan pada saat scanning. Disamping itu, slice thickness mempengaruhi detail gambar dan menjadi sumbu tengah menjadi kabur dan kehilangan struktur detail gambar.

Quantitative CT

            Quantitative CT (QCT) merupakan teknik yang lebih sensitif dibandingkan teknik sinar X untuk mengukur kandungan mineral tulang sendi penyakit osteoporosis (Goodsitt dan Johnson, 1992). Cara pengukurannya disebut dengan densitas kandungan mineral tulang (BMD). Tujuh langkah akhir QCT adalah sebagai berikut :

1. Dengan teknik Pre-scan yaitu dengan membatasi gambar yang dihasilkan, yaitu pada gambar berikut :

  

Gambar 8-11

Teknik Pre-scan, untuk membatasi gambar yang dihasilkan pada saat pasien bergerak. (Siemens Ms\edical System, Iselin, NJ)

Teknik ini kadang disebut juga scout view (General Electric), topogram (Siemens), pilot scan (Picker). Gambar yang dihasilkan pad saat pasien bergerak melewati lubang gantry tabung sinar X dan stasionary detektor. Kemudian komputer akn membentuk gambaran seperti pada komputer pesawat CT scan konvensional.

2. Ketebalan/slice diperoleh dari teknik pre-scan dan midvertebral plane.
3. Akan dihasilkan gambaran transversal axial. Yang ditunjukkan oleh gambar phantom yang mengandung air dan tulang secara ekuivalen, yang diposisikan seperti pada gambar berikut :

Gambar 8-12. (A) menunjukkan posisi phantom (B) posisi pasien pada saat pemeriksaan quantitative CT

4. Secara tidak langsung akan membentuk kontur persendian dan lapisan luar (ROI), (Nagel, 1987).

Gambar 8-13. Kontur sendi dan lapisan luar (ROI)

(Nagel W: hasil penelitian QCT pada kasus osteoporosis,

Electromedica 55;104-110,1987).

5. Komputer akan menghitung mean dari ROI
6. Nilai ROI dirubah menjadi nilai BMD
7. Grafik gambar yang dihasilkan, menunjukkan nilai BMD dari sisi umur. Kandungan mineral tulang ditentukan dan kemudian membandingkan dengan nilai normalnya (Kalender, 1989).

Xenon CT

Gas xenon dalam CT berfungsi pada proses inhalasi. Nomer atom yang tinggi, daya larut lemak yang tinggi dan kemampuan daya serapan darah pada otak (brain barrier) membuat gas xenon ideal untuk pemeriksaan pada daerah perdarahan otak dan mempelajari fungsi otak, terlihat pada gambar berikut :

Pengukuran CBF menggunakan                    Evaluasi hasil dengan pengukuran

Xenon CT                                                        menggunakan Xenon CT

Gambar 8-14.

 Gambaran hasil Xenon CT untuk mempelajari (CBF, cerebral blodd flow) (Siemens Medical System,Iselin, NJ)

Menurut Berland (1987), “kontras inhalasi yang dihasilkan dengan Xenon CT dapat digambarkan menurut variasi luas penyakit otak, akan tetapi teknik ini lebih uatama bermanfaat untuk evaluasi bagian perfusi pada pembuluh otak yang mengalami kelainan dan mempelajari metabolisme otak. Hal ini mungkin secara signifikan dapat ditemukan cara klinis pada kasus dementia, degeneratif, pusing, migren dan epilepsi”.

Citra 3D

Software yang khusus mengumpulkan informasi dari data scan transaxial untuk ditampilkan dalam bentuk citra 3D pada layar monitor 2D.

 

Gambar 8-15 A. Contoh citra 3D

(Courtesy Vital image, Minneapolis, Minn)

Gambar 8-15 B. Contoh citra 3D

(Courtesy Vital image, Minneapolis, Minn)

Rencana Perawatan Terapi Radiasi

CT scan digunakan pada rencana perawatan terapi radiasi (RTP), berdasarkan langkah-langkah berikut :

1.   Pasien yang diperiksa pertama kali menggunakan CT scan konvensional, selama pemeriksaan pasien ditempatkan pada posisi yang tetap dan sama dengan yang akan dilakukan di meja pemeriksaan RTP.

2.            Data scanning dikirim ke komputer.

3.            Proses data disimpan dalam magnetic tape (CD).

4.            Data dalam magnetic tape/CD akan diproses dalam komputer RTP.

5.            Citra gambar kemudian akan ditampilkan dan digunakan dalam rencana posisi untuk RTP dan kedalaman dosis dihitung. Kurva isodosis juga ditampilkan pada gambar dan menentukan rencana pemeriksaan  yang tepat.

6.            Langkah terakhir, yaitu pasien akan mendapatkan perawatan terapi radiasi.

Pada RTP, CT number digunakan untuk menghitung densitas fisik dan elektron, yang kemudian digunakan pada komputerisasi dosis.

PERALATAN DALAM VISUALISASI

            Peralatan dalam visualisasi yaitu windowing dalam progam komputer yang menyediakan penilai (ahli radiologi) dengan kata lain informasi untuk pelayanan diagnosis. Peralatan visualisasi terdiri dari awal/dasar sampai yang lebih maju/modern.

Peralatan Dasar

Peralatan dasar merupakan program dasar dalam komputer yang digabungkan dengan sistem komputer CT, dengan kemampuan yaitu sebagai berikut :

1.      Multiple imaging dan multiple windows

2.      Magnifikasi gambar

3.      Evaluasi karakteristik geometris seperti jarak dan sudut

4.      Koordinat yang superposisi pada gambar untuk memberikan petunjuk dalam biopsi

5.      Pencahayaan yang kuat, pada pixel bagian gambar yang dapat dibuat terlihat lebih jelas

6.      CT histogram, yang mana dibentuk dari bidang nilai pixel fungsi frekuensi dengan masing-masing nilai yang didapat. Hali ini dapat dimasukkan pada gambar atau menjadi bnagian dari gambar, yang ditunjukkan oleh ROI

7.      Statistik ROI, dihasilkan dari penghitungan statistik seperti mean dan standart deviasi pada ROI

8.      Perubahan ROI, terjadi pada saat ROI dapat dirubah dari slice ke slice yang lain

9.      Split imaging, dihasilkan dari gambar yang dapat terbelah menjadi dua detai bentuk slice yang tipis dan gabungan gambar, yang mana dua gambar slice tipis yang saling berdekatan dapat digabungkan menjadi single slice yang tebal.

Gambar 8-16. Program lain pada komputer CT scan, A. Multiple imaging dan windows, B. magnifikasi gambar, C. penghitungan jarak, D. superposisi koordinat gambar, E. Pencahayaan, F. histogram

(Siemens Medical System, Iselin, NJ)

Peralatan Maju

Kemajuan peralatan visualisasi membutuhkan tegangan yang tinggi dalam mengoperasikan komputer, dengan kemajuan kemampuan memproses gambar dan meningkatkan memori untuk memuat data yang banyak menggunakan variasi teknik visualisasi.

Saat ini, sangat luas variasi kemajuan peralatan visualisasi yang diperdagangkan yaitu sebagi berikut :

·         Berdasarkan pemakai peralatan visualisasi 3D digunakan untuk memberikan variasi gambar 3D dari kumpulan data axial. Gambaran 3D memberikan tiga kategori yaitu : tampilan bentuk permukaan, volume dan intensitas proyeksi maksimum (MIP).

·         Computed tomography angiography (CTA) adalah dasar dari teknik baru dalam scanning volume gambar. CTA digunakan untuk gambar 3D dan menjadi lebih dikenal dalam pemeriksaan sistem sirkulasi darah. Contohnya peralatan visualisasi CTA termasuk didalamnya angio 4D (Picker International; Cleveland, Ohio), pembuluh darah, pergerakan kepala dan target multiple volume.

·         Pada angio 4D, 4D lebih ke bidang opasitasnya daripada waktu scannya. Pada dasarnya Angio 4D adalah teknologi pengukuran volume. Perubahan nilai opasitas tergantung dari jaringan yang memungkinkan penilaian oleh observer terhadap visualisasi tulang, jaringan dan struktur pembuluh darah oleh karena itu yang dapat ditampilkan adalah kedua bagian yaitu bagian depan dan belakang strukturnya. Teknik untuk menampakkan aneurysms aorta, arteri ginjal dan carotid bifurcatio. Berdasarkan penggunaan volume target MIP (TVMIP) memberikan pilihan volume data dan tidak membutuhkan teknik segmentasi. Yang dapat dilihat pada gambar berikut :

 

            MIP                                                      4D Angio

MIP                                                      4D Angio

·         Peralatan vessel tracking berfungsi untuk menghasilkan kumpulan gambar MPR termasuk kurva gambar MPR untuk pembuluh darah masuk. Fasilitas peralatan untuk pergerakan kepala yaitu berupa subtraksi tulang kepala dari gambaran CTA dan akan memvisualisasikan sangat jelas setiap gambaran pembuluh darah dan jaringan. Contoh secara klinis pada pemeriksaan TVMIP, vessel tracking, kurva MPR dan pergerakan kepala dapat terlihat pada gambar berikut :

TVMIP

Vessel tracking

 

·         Peralatan rekonstruksi multiplanar ditampilkan pada gambaran MPR darai kumpulan data axial pada sisi axial, coronal, sagital dan obliq.

·         Hubungan peralatan visualisasi berdasarkan bentuk yang memberikan berbagai model : pengaturan window/level, pengaturan volume, tampilan informasi scanning, movie creation dan playback, pemisahan layar presentasi, pembesaran (zoom) dan pengukuran.

·         Peralatan visualisasi sinema, digunakan untuk menampilkan kumpulan pixel dalam ukuran besar secara cepat.

·         Kemajuan pengukuran kuantitatif gambar terdiri dari jarak, sudut, area, mean, standart deviasi, maksimum dan minimum nilai voxel, nilai Hounsfield density, grafik histogram density dan volume objek 3D.

·         Perpaduan multimodalitas gambar digunakan untuk memadukan gambar dari variasi modalitas seperti CT scan, MRI, PET dan SPECT untuk diagnosa tempat dan volume tumor, perencanaan bedah dan penyakit dalam. Yang dapat ditampilkan pada gambar berikut, menampilkan dua gambar pemeriksaan kepala dan abdomen menggunakan CT scan dan SPECT :

A

B

Gambar 8-17. Contoh gambaran CT scan dan SPECT (A). pemeriksaan kepala, (B). pemeriksaan abdomen (Courtesy Picker International; Cleveland, Ohio) 

·         Peralatan visualisasi virtual, termasuk didalamnya Vogayer (Picker International; Cleveland, Ohio) dan 3D navigator. Peralatan ini dikembangkan dari gambaran 3D dan 4D struktur tubular seperti pada colon dan cabang tenggorokan yang sering disebut “fly through” gambaran palsu organ pada teknik virtual endoscopy CT scan, yang mana dapat menambah pengetahuan dalam bidang radiologi.

Kemajuan Visualisasi dan Analisa Tempat Kerja

Komponen hardware termasuk didalamnya unit proses utama, variasi prosesor, data dan peralatan penyimpan gambar. Pembuat kemajuan visualisasi dan analisa tempat kerja komputer dikembangkan oleh SPARC (Sun Microsystem) atau garfik silikon dengan menggunakan random acces memory (RAM) yang tergantung pada biaya dari pengeluaran sistem. Penggunaan program sistem tersebut adalah UNIX multitasking system, yang menyediakan kecepatan optimum dan sistem respon. Disamping itu, tempat kerja ini dengan berbagai macam microprosesor untuk meningkatkan dalam memproses data.

Monitor dalam tempat kerja harus menyediakan kualitas gambar yang baik. Monitor ini biasanya pada katoda tabung sinar X (CRTs) atau plat plane dengan pixel resolusi sebesar 2.5 X 2K. Tampialan monitor harus mampu menampilkan range format, tampak pada gambar berikut :

            Apabila monitor digunakan untuk menginterpretasikan gambar, hal ini harus mampu menghasilkan spatial resolusi sebesar ≥ 2,5 line pairs/mm dan kontras resolusi sebesar ≥ 8 bits/pixel (American College of Radiology, 1998).

            Keyboard yang berfungsi sebagai keyboard alphanumeric, menyimpan dan sebagai tampilan. Disamping itu, mouse dapat digunakan untuk menghubungkan dengan komputer.

            Data dan gambar disimpan dalam hard disk dan magnetic tape 8 mm. Kapasitas penyimpan data ini bermacam-macam tergantung pada sistem. Jenis-jenis kapasitas penyimpan gambar ditampilkan dalam tabel berikut :

Tabel 8-1.

Image Storage Capcities for the Voxel Q, an Advanced Visualization System

STANDART IMAGE DISK                                                       Voxel Q

Capacity                                                                                  2.0 gigabyte (GB)

Storage; uncompressed image (256²)                             9.360

Storage; uncompressed image (512²)                             2.340

OPTIONAL IMAGE DISK                                                        Voxel Q

 

Additional capacity 2.0 GB                                                      4.0 GB total

Total storage; uncompressed image (256²)                    23.760

Total storage; uncompressed image (512²)                    5940

Additional capacity 6.0 GB                                                      6.0 GB total

Total storage; uncompressed image (256²)                    38.160

Total storage; uncompressed image (512²)                    9540

ULTRASPARC STANDARD IMAGE DISK                             Voxel Q          

Capacity                                                                                  GB

Storage; uncompressed image (256²)                             81.120

Storage; uncompressed image (512²)                             20.280

STANDARD 8-MM TAPE                                                                   

Capacity                                                                                  2.2 GB

Storage; uncompressed imge (512²)                               4000

(Courtesy Picker International: Cleveland, Ohio)

Jaringan Penghubung

            Jaringan penghubung atau networking adalah bentuk tempat kerja yang penting dan mutakir untuk saat ini karena menghubungkan ke arah peniadaan film (filmless) di instalasi radiologi yang siap mengimplementasikan gambar dengan menyimpan dan siatem komunikasi, sistem informasi radiologi dan sistem informasi rumah sakit

Gambar 8-19. Gambaran sistem kerja DICOM

(Courtesy Picker International; Cleveland, Ohio)

Pengiriman data dan gambar pada pesawat CT scan merupakan suatu komponen yang penting dalam sistem ini. Yang sering disebut dengan Digital Comunications in Medicine (DICOM) dan sebagai tempat kerja dalam CT scan, MRI dan modalitas imaging lainnya, dimana DICOM harus digunakan. Bentuk lain dari tempat kerja dapat ditunjukkan pada lampiran untuk visualisasi dan multislice dari tempat kerja CT scan. 

REFERESI

American College of Radiology: Standards 1998, Reston, Va, 1998, The College.

Berland LL: Practical CT: technology and techniques, New York, 1987, Revan Press.

Fishman EK et al: The role of CT with multiplanar reconstruction, Appl Radiol 2: 36-41, 1992

Glen W et al: Image manipulation and pattern recognition. In Newton TH, Potts DG, eds; Radiology of the skull and brain;  technical aspect of computed tomography, St Louis, 1981, Mosby.

Godsitt MM, Johnson RH; Precision in quantitative CT: impact of x-ray dose and matrix size, Med Phys 19; 1025-1035, 1992.

Kalender W et al; Automated evaluation of CT image in the diagnosis of osteoporosis, Electromedica 57; 20-24, 1989.

Mackay RS: Medical image and displays, New York, 1984, John Wiley & Sons.

Morgan CL; Basic principles of computed tomography, Baltimore, 1983, University Park Press.

Nagel W et al; Recent clinical result on the use of quantitative computed tomography in the diagnosis of osteoporosis, Electromedica 55;104-110, 1987.

Seeram E; Computed tomography technology, Philadelphia, 1994, WB Saunders.

Zatz LM; Basic principle of computed tomography scanning. In Newton TH, Potts DG, eds: Radiology of the skull and brain : technical aspect of computed tomograph

CHAPTER XVIII

CTA : Teknik Konsiderasi

Chapter 14 memperkenalkan CTA sebagai salah satu yang menguntungkan dari scaning volume. Pada chapter ini merinci dari teknik yang dibutuhkan pada CTA termasuk persiapan pasien. Parameter aquisisi, administrasi media contras. Yang kedua pada chapter ini memperlihatkan secara umum peralatan visualisasi 3D yang digunakan pada CTA. Alat ini didiskripsikan detail pada chapter 17.

DEFINISI

Keuntungan yang signifikan dari spiral/ kelikal CT aquisisi data adalah aplikasi untuk gambar 3D dari struktur pembuluh darah dengan IV injeksi dari kontras media aplikasi ini. CT angiography didefinisikan sebagai beragam gambar CT dari pembuluh darah yang telah diputihkan oleh media kontras (Kalender,1995). selama aquisisi data spiral/ kelical seluruh area yang menarik dapat di scan selama injeksi dari kontras. Gambar dapat diambil ketika pembuluh darah penuh untuk mendemonstrasikan pulsa arteri/vena melalui aquisisi data dari keduanya (arteri & vena). CTA telah digunakan sukses untuk nomor dari pemeriksaan investigasi anatomi pembuluh darah , masalah dan penyakit pd tertentu, teknik CT telah dipercaya berguna pada gambaran system syaraf , abdomen dan aorta torax, peredaran darah ginjal dan mengevaluasi system peredaran dari abdominal viscera (Fishman dan Jeffrey,1998).

CTA dasarnya adalah penggambaran 3D untuk menampilkan gambar peredaran melalui intravena administrasi dari contras berbeda dari intravena convensional angiography. Keuntungan dari CTA adalah itu mempunyai special resolusi yang kecil (Rawlungs,1995).

YANG DIBUTUHKAN

Paling tidak 4 langkah utama yang crasial untuk membawa pemeriksaan CTA tindakan layanan yang hati-hati dari langkah ini akan mengoptimalisasi pemerisaan dan menghasilkan qualitas gambar yang baik yang akan membuat dari radiologi membuat keputusan yang akurat langkah ini termasuk sebagai berikut :

-         persiapan pasien

-         parameter aquisisi

-         media kontras administrasi

PERSIAPAN PASIEN

Pemeriksaan CTA yang sukses tergantung pada persiapan hati-hati dari pasien sebelum pemeriksaan. Pemeriksaan yang dibutuhkan radiografer dan dr. radiologi bekerja bersama untuk mendapatkan informasi yang tepat dari pasien dan untuk meyakinkan bahwa pasien mengerti prosedur teknik tahan nafas. Nomor dari skema persiapan pasien didiskripsikan oleh beberapa investigator untuk cakupan luas dari aplikasi CTA (fishman dan Jeffrey,1998) Smith dan Fishman 98 mendiskripsikan skema.

Proses 3D CTA, riwayat pasien harus ditambahkan untuk identifikasi pasien dengan riwayat alergi, disfungsi ginjal, sakit jantung dan astma. Premedikasi steroid harus dilihat dari pasien dengan riwayat alergi iodine/ reaksi sebelumnya untuk mengiodinasi contras agent. Pasien dengan riwayat gagal ginjal seharusnya dievaluasi dengan level creatine dan level urea nitrogen dalam darah sebelumnya dilakukan pemeriksaan. Air (750 ml) digunakan sebagai kontras negative sebelum pemeriksaan, contrast agent positiv tidak ditambahkan karena dapat menimbulkan artefak dan intertef dengan evaluasi dari 3D CTA. Pasien diinstruksikan untuk tahan nafas dan praktekan dengan pasien sebelum pemeriksaan itu akan membantu suksesnya pemeriksaan dari gerakan. Hyperventilation dilakukan secepatnya sebelum pasien tidak kuat menahan nafas. Pindahkan dan amankan dari 20 gauge pada area antecubital untuk amankan dilakukan fokus IV contrast agent.

PARAMETER AQUISISI

Pada umumnya, pemeriksaan rutin CTA prosedur dilakukan pemeriksaan CTA pemeriksaan rutin menyediakan beberapa peristiwa dari cakupan anatomy untuk discan. Salah satu jarak scan/ cakupan scan R(mm) telah dibedakan, nomor dari parameter harus hati-hati memilih untuk optimalisasi kualitas gambar 3D dan akurasi dari pemeriksaan CTA. Parameter ini termasuk waktu scan, TSE.

Perbandingan keuntungan CTA dan convensional angiography.

Convensional

CTA

-         system biplane dapat meminta paling tidak 2 sudut dari pemberian struktur pembuluh darah per contrast injeksi ketika dibutuhkan, melihat alternatif dan pemeriksaan dari struktur tambahan dibutuhkan kembali ditambahkan eksposisi dan media kontras. -         Penusukan dibuat, pasien harus sembuh dari prosedur dengan perawatan tertutup dan bedrest minimal 6-8 jam. Waktu recovery secara significant untuk biaya dari pemeriksaan. -         Complikasi serius dari angiography dapat termasuk reaksi dari media contrast, dan trombolic complikasi dari arterisasi dapat menjadi stroke, arteri pecah, pseudoaneurisma, perdarahan arteri, menggunakan cerebral angiography sebagai contohnya untuk komplikasi neurologic dapat menjadi serangan stroke sebesar 4% dan resiko dari perkembangan permanen kekurangan syaraf dari tidak dapat stroke kira-kira 1%.

-         CTA membutuhkan seluruh volume dari data 3D menggunakan sekali injeksi dari MK. Itu dapat direkonstruksikan untuk iodine/ x-ray exposure minimal observasi prosedur. -         Melalui media kontras sama perihal injeksi intravena secara signifikan mengurangi resiko komplikasi trombolic -         CTA adalah pemeriksaan 3D. struktur dibawah mungkin dihilangkan oleh post  procesing. -         CTA adalah modalitas gambar krosektional yang menampilkan jaringan diskriminasi secara baik, seperti mempunyai alat untuk depiting trombosit mural, kalsifikasi, dan dimensi mural sesungguhnya

Tabel kecepatan dapat dikalkulasikan dengan perhitungan 18.1 atau 18.2 (kalender 1995)

d = R/T            18.1

d = S x P/T      18.2

keterangan :  S = slice kolimasi

                      P = picth

                      T = scan time (s) per 360 derajat rotasi. 

Kolimasi mempengaruhi spacial resolusi (z-axis) atau longitudinal resolusi. Kolimasi dari 1mm menggunakan nilai MA rendah dari CT konventional. Perlu diingat trade of diantara noice dan resolusi kontras. Kolimasi 3mm biasanya digunakan pada CTA abdomen untuk melihat siliaka, mecenterika superior dan arteri ginjal ( Jefrey, 1998).

Pitch adalah racio dari jarak meja per 360 derajat perotasi untuk jarak kolimasi. Penambahan pitch dapat menambah volume cakupan tetapi mengurangi spacial resolusi. Pada kasus ini ( kusz dan fisman 1998) menebak bahwa pitch dari 2 menyediakan cakupan area dari animasi (smith dan fisman 1998) juga mempengaruhi kualitas dari pemeriksaan adalah pemilihan dari nilai KVP dan MA dan interval rekonstruksi gambar. Pemilihan dari KvP dan mA pada pemeriksaan CTA biasanya ditentukan dari ukuran tubuh pasien dan level dari noise pada gambar. Untuk maintain sinyal rasio yang baik, kVp dan mA harus dibenarkan ( Kaleder, 1995) memberikan point bahwa walaupun kVp digunakan, nilai mA dipilih berdasarkan dari ukuran tubuh pasien yang akan diperiksa. Noise juga efek dari nilai mA (Kalender, 1995) juga mencatat bahwa tidak penting menambah nilai mA untuk pemeriksaan CTA spiral dibadingkan dengan pemeriksaan spiral standart dari bagian tubuh yang sama.

Interval rekonstruksi gambar menunjukan celah diantara pusat dari slice. Rekonstruksi interval sangat penting ksarena peraturan dari kualitas gambar 3D CTA.

ADMINISTRASI MEDIA KONTRAS

Penggambaran dari media kontras ketika pada pembuluh darah selama pemeriksaan merupakan langkah yang kritikal pada akuisisi gambar. Teknik injeksi kontras diambil dalam konsiderasi volume dari kontras yang dibutuhkan untuk opaciti bagian dari pembuluh darah. Rata-rata penyuntikan media kontras dan waktu diantara pemasukan dari CT scan spiral. Perhitungan kalkulasi waktu kontras untuk lain pasien adalah penting pada CTA untuk menyakinkanbahwa gambar direkam ketika Flow in kontras adalah optimal pada pembuluh dara. Untuk membantu dengan variasi task sistem secara otomatis seperti SmarPrep (GE medical System) Siemens.

Combined Aplication untuk mengurangi Exposi (CARE bolus), tosiba Sure Start digunakan komersial. Produk tersebut meyakinkan untuk mengoptimalisasi monitoring kontras pada CTA (gambar 18.2) demonstrasi seperti optimalisasi menggunakan Tosiba SureStart paket.

Perubahan pada CT number pada gambar yang ditampilkan real time dimonitor dengan monitoring scan. Ketika kontras mencapai set value, monitor scan berhenti dan scan utama (helical) dimulai secara otomatis untuk menyediakan gambar ketika kontras flow pada pembuluh dara optimal(gambar 18.3) detail merupakan langkah esensial untuk opersikan SureStart.

TEKNIK POST PROSES

Alat pembuatan gambar

Sekarang ini teknik yang biasa digunakan pada CTA

1.multiplanar reconstruction (MPR) termasuk sudut MPR

2. maximum intensity projection MIP

3. shaded surface distance

4.Interactive cine

MPR

MPR adalah alat pembuatan gambar yang pertama yang digunakan pada CTA. MPR ini sangat mudah dan cepat untuk merekonstruksi gambar dibandingkan dengan teknik3D yang lainya dan dapat membuat gambar dari volume data set pada semua rencana termasuk kurva rencana. Bagaimanapun juga MPR tidak begitu berguna untuk beberapa aplikasi misalnya pada pembuatan gambar dari circum wilis dan intracranial AVM. Didalam penggunaan tanpa editing dianjurkan ketika menggunakan MPR pada pemeriksaan CTA.

SSD

Pembuatan gambar SSD dianjurkan untuk sedikit mengedit menghilangkan struktur yang overlaping penggelapan dari pembuluh darah. Ini lebih cepat dari VR karena hanya menggunakan frkasi yang kecil dari data set.karakteristik ini dapat menghasilkan artefak generation dan gambar tidak begitu akurat. Gambar SSD berguna untuk menampilkan hubungan dari pembuluh darah, asal pembuluh darah dan kontur permukaan dari pembuluh.

MIP

Pembuatan gambar dari MIP paling sering digunakan dalam pemeriksaan CTA untuk memperlihatkan pembuluh darah. Ini sangat popular pada CT dan MRI serta lebih acurat dibandingkan dengan SSD (kyuzsak dan Fishman,1998). Walaupun MIP terbukti berguna pada CTA, diamjurkan untuk menghilangkan struktur yang tidak diinginkan seperti tulang dan kalsifikasi plaque untuk mencegah peninjau dari detail intravaskular.biasanya alogaritma pada MIP dapat membuat Napel yang menunjuk pada manik-manik atau air step artifak (tergantung dari kategori artefak terkait dengan frekuensi data sampling. Hal ini dapat dikurangi oleh rekonstruksi interval secara overlaping. MIP dapat digunakan secara baik untuk memisahkan calsifikasi pada pembuluh darah, lumendan intravaskuler trombus.

VOLUME RENDERING

Postprosesing yang lain untuk pembuatan gambar 3D adalah menjadi popular dan makin sering popular adalah VR. Volume rendering menggunakan semua informasi yang terdapat pada axial data set untuk menampilkan struktur internal( soft tisu,pembuluh darah, anatomi tulang ) sama baiknya dengan menyediakan diameter pembuluh darah dan hubungan 3D pembuluh darah.di masa lalu VR hanya dilakukan pada workstation yang kuat, tidak hanya mahal tetapi waktu yang lama. Sekarang VR dapat dilakukan secara real-time sebanyak 5 sampai 10 frame rate per detik menggunakan relatif mahalnya workstation. Gambar 18.5

Merupakan contoh dari gambar 3D dengan pembuatan gambar pada CTA untuk aorta abdominal aplikasi dari pembuatan gambar untuk kondisi medis dan clinikal yang bervariasi.

MPR

-         paling cepat postprosesingnya.

-         Mudah digunakan

-         Gambaran arteri dan vena berarti berbeda kontrasnya.

-         Bagian Trombus pada aneurisma

-         Calsifikasi pada aneurisma

-         Pembedahan

-         Tumor vessel topograpi

3D SSD

-         anatomi pembuluh darah

-         hubungan dari tulang

-         tidak ada informasi tentang lumen

-         pendesakan tulang oleh tumor pada pasien

MIP

-         gambara 2D angiograpi yang berputar pada semua axes spatial

-         patologi kalsifikasi pada pmbuluh darah

-         gambaran paralel dari arteri dan vena

-         rencana teraputik : TPA,stent,operasi

-         pengechekan pot operasi dari pembuluh darah.

Bagaimanaun juga informasi dari voxel digunakan dalam prosesing.perkembangan dari komputer grafik sekarang dapat memungkinkan untuk membuat proses gambar VR pada kecepatan tinggi dan frame rate yang tinggi (5-20 frame/detik) dan itu merupakan hasil dari VR real time.

Kusyk dan fishman mendiskribsikan VR parameter yang diharapkan untuk keakuratan dari praktek CTA. Parameter ini termasuk windowing( window width dan window level), keputihan gambar, ketajaman, dan keakuratana. Walaupun windowing mengijinkan peninjau untuk mencari densitas dan kontras gambar sesuai dengan kebutuhan.

Ketajaman pada peninjau yang lain tergantung dari kemampuan peninjau berkisar 0-100%.kusyk dan fishman melaporkan bahwa seting ketajaman 100% berguna untuk range yang besar pada pemeriksaan. Akhirnya VR merupakan hasil yang lebih akurat dari nomor masalah dalam pembuluh darah ( misal stenosis ) daripada SSD dan 3D MIP (kusyk et al, 1997). Bagaimanapun juga ebert menunjukan bahwa VR juga tidak tanpa masalah yaitu tergantung dari variasi observer. Sekarang ini tekniknya sedang dikembangkan yang akan memperbaiki konsistensi dari interpretasi diagnostik (kusyk dan fishman, 1998).

Ini merupakan pembuatan gambar yang mendiskribsikan detail pada chapter 17.

INTERAKTIF CINE

Perkembangan dari prosesig gambar dan penggambaran 3D telah mencapi pandangan film. Interaktif cine berarti melihat dan mengevaluasi gambar pada axial data set oleh suatu wadah melalui set dari gambar. Karena masing-masing gambar ini terpisah hanya beberapa waktu saja, dan gambar yang terus menerus mengakibatkan gambar seperti bergerak (seperti film). Jonshon et al (1998) mencatat bahwa walaupun gambar axial dapat digunakan untuk diagnosis, gambar 3D membantu mendemonstrasikan hubungan anatomi dan memperlihatkan pembuluh darah yang berjalan pada z axis.

STEREOSKOPIC VIEWING.

Teknik penggambaran yang lain pada CTA adalah sterescopic viewing. Teknik merupakan teknik yang experimental ( belum digunakan secara rutin) digambarkan oleh kuszyk dan fishman (1998) untuk memperhalus perbedaan hubungan struktur secara 3D. si penemu mengatakan bahwa gambaran dari stereoskopik adalah teknik yang melihat dari sudut yang berbeda dan menggerakan kepala untuk mendapatkan gambar. eksperiment pada laboratorium kita menunjukan bahwa radiografer dan non radiografer menyukai stereoskopik daripada gambar konvensional radiograf. Kita secara rutin melihat gambar 3D secara konvensional dan stereoskopik.