PEMERIKSAAN CT SCAN

 Prosedur pemeriksaan CT SCan Trans Thoracal Biopsi (Radiologi Info)
A. TINJAUAN ANATOMI
1. Tulang pada thorax
Fungsi dari tulang pada thorax adalah untuk melindungi organ-organ yang ada pada thorax dan untuk membantu respirasi. Terdiri dari :
§ Vertebrae thoracal, ke duabelas vertebrae thoracal merupakan batas posterior dari rongga thorax.
§ Sternum, merupakan batas anterior yang terletak ditengah. Sternum mempunyai 3 komponen yaitu : manubrium, corpus dan procesus xypoideus.
§ Costae, merupakan batas lateral dari rongga thorax terdiri dari 12 pasang yang bersendi dengan spina thoracica pada bagian posterior.
§ Costal cartilages, sendi antara costae dengan sternum pada bagian anterior dari rongga thorax

	Anterior view of thorachic cage

2. Thoracic apertures
Ada 2 apertura yang berhubungan dengan tulang-tulang thorax, yaitu

§ Superior aperture yang dibentuk oleh vertebrae thoracal yang pertama, pasangan costae 1 dan costal cartilagonya serta manubrium. Aperture ini disebut juga thoracic inlet.
§ Inferior aperture yang lebih besar dan dibentuk oleh vertebrae thoracalis 12, pasangan costae ke duabelas dengan costal marginnya serta xypoid sternal junction. Apertura ini disebut juga dengan thoracic outlet.
3. Paru
Paru merupakan organ respirasi. Besar, strukturnya berbentuk conus.
§ Apex, merupakan puncak paru yang terletak pada level costae yang pertama.
§ Diaphragma, batas basis paru yang berbentuk concave yang besar.
§ Angles, dua prominen angle dapat diidentifikasi terletak pada batas lateral dan medial dari basis paru. Medial angle disebut juga cardiophrenic sulcus dan lateral angle disebut juga dengan costophrenic sulcus.
§ Hilum, merupakan bukaan pada permukaan medial paru yang berfungsi untuk lewatnya mainstem bronchi, pembuluh darah, pembuluh limfe dan nervus yang masuk ke paru
§ Lobus, Paru bagian kanan mempunyai 3 lobus yaitu superior, middle dan inferior. Sedangkan paru kiri hanya mempunyai 2 lobus saja yaitu lobus superior dan lobus inferior.

	Anterior view of bronchial tree

4. Pleural cavities
Masing-masing paru dibungkus oleh pleura yang merupakan serous membrane. Kedua membrane tersebut mengeluarkan sejumlah kecil cairan pleura yang memungkinkan lubrikasi antar permukaan selama pernafasan. Pleura dapat dibagi menjadi 2 yaitu ;
§ Parietal pleura, berhubungan dengan dinding thorax dan diafraghma.
§ Visceral pleura, lapisan yang lebih dalam yang melindungi permukaan terluar dari paru.

	Axial cross section of pleural cavity

5. Mediastinum
Mediastinum adalah regio yang terletak di midline antara kedua buah paru. Regio ini mempunyai komposisi :
§ Glandula tymus, berbentuk segitiga, bilobus terletak di bagian superior mediastinum dibelakang manubrium.
§ Jantung dan pembuluh darah besar, merupakan muscular organ yang berada di mediastinum. Disekitar jantung dilindungi oleh membran serosa yang disebut pericardium yang melumasi jantung pada saat berdenyut.
Pembuluh darah besar yang berasal dari jantung melalui pembuluh darah besar adalah aorta, pulmonary trunk, superior vena cava dan inferior vena cava.
§ Trachea dan oesophagus, keduanya terletak di mediastinum akan tetapi trachea terletak dibagian anterior esophagus.
§ Thoracic duct merupakan pembuluh utama dari sistem lymfe dan mengaliri hampir sebagian besar dari pembuluh limfe dalam tubuh
§ Lymph nodes, biasanya terletak disekitar pembuluh darah besar, oesophagus, bronchi dan carina.
6. Muskulus pada thorax
Beberapa muskulus berhubungan dengan thorax. Beberapa muskulus tervisualisasi pada thorax dan mempunyai hubungan fungsional dengan shoulder, spine dan neck. Beberapa muskulus yang terdapat pada thorax :
§ Muskulus pektoralis mayor dan minor, berlokasi pada permukaan anterior dari dada.
§ Muskulus serratus posterior dan anterior
§ Muskulus rhomboideus mayor dan minor
§ Scalene muscle group.
B. TINJAUAN PATOLOGI
1. Radang Paru
§ Radang bronkus
Radang bronkus akut ( bronkitis akut ) , berhubungan dengan infeksi saluran pernafasan atas ( ISPA ). Penyakit ini biasanya tidak hebat dan tidak ditemukan komplikasi.
Radang bronkus kronik ( bronkitis kronik ), penyakit ini disebabkan oleh bermacam-macam etiologi, misalnya asma, infeksi dan lain sebagainya bergantung pada berat atau ringannya gangguan pada bronkus.
§ Radang paru
Peradangan paru dapat disebabkan oleh bakteri, virus, protozoa, jamur, bahan kimia, lesi kanker dan radiasi ion. Kelainan ini dapat meliputi seluruh lobus atau hanya melibatkan satu atau beberapa segmen saja. Umumnya pneumonia lobaris disebabkan oleh infeksi pneumokokus.
§ Abses paru
Abses paru adalah peradangan di jaringan paru yang menimbulkan nekrosis dengan pengumpulan nanah. Lokasi abses paru umumnya 75 % berada dilobus bawah paru kanan bawah.
2. Emfisema
Emfisema adalah suatu keadaan dimana paru lebih banyak berisi udara sehingga ukuran paru bertambah, baik anterior-posterior maupun ukuran paru secara vertikal kearah diafraghma.
§ Emfisema lobaris
Biasanya terjadi pada bayi yang baru lahir dengan kelainan tulang rawan bronkus, mukosa bronkial yang tebal, sumbatan mukus, penekanan bronkus dari luar oleh anomali pembuluh darah.
§ Hiperlusen idiopatik unilateral
Ialah emfisema yang unilateral dengan hipoplasi arteri pulmonalis dan gambaran bronkiektasis.
§ Emfisema hipertrofik kronik
Terjadi sebagai akibat komplikasi penyakit paru seperti asma bronkial yang parah, bronkiektasis, peradangan paru yang berat, pneumokoniosis ganas, tuberkulosis.
§ Emfisema bulla
Merupakan emfisema vesikuler setempat dengan ukuran antara 1 – 2 cm atau lebih besar yang kadang-kadang sukar dibedakan dengan pneumothoraks. Penyebabnya sering tidak diketahui, tapi dianggap sebagai suatu penyakit paru yang menyebabkan sumbatan seperti bronkiolitis atau peradangan akut lainnya dan peradangan / iritasi gas terhisap.
§ Emfisema kompensasi
Keadaan ini merupakan usaha tubuh secara fisiologik menggantikan jaringan paru yang tidak berfungsi ( atelektasis ) atau mengisi thorax bagian paru yang terangkat pada pneumoektomi.
§ Emfisema senilis
Merupakan akibat proses degeneratif orang tua pada columna vertebralis yang mengalami kyposis dimana ukuran anterior – posterior thorax bertambah sedangkan tinggi thorax secara vertikal tidak berubah. Keadaan ini akan menimbulkan atropi septa alveolar dan jaringan paru berkurang dan akan diisi oleh udara.
3. Atelektasis
Adalah suatu keadaan paru atau sebagian paru yang mengalami hambatan berkembang secara sempurna / collaps sehingga aerasi paru berkurang atau sama sekali tidak berisi udara. Karena kondisi paru yang tidak normal, maka daerah ini akan lebih radiodense dan bisa menyebabkan trachea dan jantung bergeser kearah daerah yang mengalami kelainan.
Penyebabnya : bronkus tersumbat dan tekanan extrapulmoner.
4. Bronkiektasis
Pelebaran bronchi atau bronkiolus yang disebabkan oleh infeksi atau obstruksi yang berulang. Daerah dinding bronchial rusak dan mengakibatkan peradangan kronik yang menyebabkan peningkatan produksi mucus, akibatnya timbul batuk kronis
5. Chronic obstructive pulmonary disease ( COPD )
Merupakan bentuk obstruksi persisten dari airway yang disebabkan oleh emphysema atau bronchitis kronis ( merokok adalah penyebab yang paling dominan terjadinya COPD ).
6. Patologis pada pleura
§ Efusi pleura
Atau sering juga disebut hydrothorax adalah kondisi abnormal karena akumulasi cairan pada pleural cavity.
Tipe dari efusi pleura ini adalah :
Empyema, terjadi bila cairan yang ada berupa pus. Kemungkinan timbul pada saat pneumonia atau abses paru menyebar ke rongga pleura.
Chylothorax, terjadi bila cairan berbentuk seperti susu, hal ini disebabkan oleh adanya perlukaan atau tersumbatnya main lymphatic duct pada thorax.
Hemothorax, terjadi bila cairan berupa darah. Penyebab yang umum adalah karena karena gagal jantung, trauma, pulmonary infark, pancreatitis atau abses subphrenic.
§ Pneumothorax, akumulasi udara pada rongga pleura, yang menyebabkan partial/complete collaps paru dan menghasilkan nafas menjadi pendek dari taraf yang paling ringan sampai yang peling berat serta chest pain. Biasanya disebabkan oleh trauma atau kondisi patologi yang menyebabkan ruptur secara spontan pada daerah paru yang paling lemah.
§ Penebalan pleura
§ Tumor pleura
7. Patologis pada mediastinum
§ Mediastinitis akut
§ Mediastinitis kronik
§ Tumor mediastinum
8. Tuberkulosis
Penyakit menular ( berpotensi fatal ) yang disebabkan oleh bakteri.
Tuberkulosis primer, terjadi pada orang yang sebelumnya belum pernah terkena tuberkulosis. Pembesaran hilum sepanjang mediastinal lymph nodes yang membesar adalah tanda-tanda yang penting pada tuberkulosis primer.
Tuberkulosis sekunder, biasanya terjadi pada orang dewasa dan bisa dilihat adanya kalsifikasi yang ireguler pada lobus atas paru.
9. Tumor jinak paru
§ Hamartoma
Massa jinak pada pulmo yang sering ditemui secara umum terdapat pada daerah peripheral paru.
§ Kista paru
10. Tumor ganas paru
§ Tumor ganas epitelial
§ Sarkoma
§ Carcinosarcoma
§ RES dalam paru
§ Metastasis pada paru
C. PROSEDUR PEMERIKSAAN
Prosedur pemeriksaan CT Scan thorax yang ingin penulis angkat sebagai laporan adalah CT Scan thorax dengan biopsi pada kasus massa di rongga thorax. Ilustrasi kasusnya adalah sebagai berikut :
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 21 Juli 2006
Nama Pasien : Bp. Pn
Umur : 60 th
Alamat : Gedangan RT 01 / 01 Gunung Kidul
Diagnosa : Tumor paru dextra
Riwayat penyakit :
3 bulan yang lalu pasien sakit gigi dan berobat ke dokter gigi di puskesmas. Oleh dokter gigi diberi obat sakit gigi untuk diminum. Setelah minum obat tidak berapa lama pasien merasa sesak nafas dan rongga dada bengkak. Kemudian pasien dibawa ke RS Bethesda untuk penanganan lebih lanjut dan dilakukan CT Scan thorax. Dari hasil CT Scan tersebut diketahui ada tumor paru dextra. Tindakan selanjutnya dilakukan CT Scan thorax untuk biopsi.
1. Persiapan ruangan
Siapkan alat – alat yang diperlukan diruangan dan usahakan dapat mudah dijangkau.
2. Persiapan pasien
Karena proses biopsi ini membutuhkan anestesi lokal maka persiapan yang dilakukan oleh pasien tidak ada hanya berpuasa paling tidak 6 jam sebelum pemeriksaan.
3. Persiapan alat dan bahan
Persiapan untuk CT biopsi ini adalah :
§ Microscop slide / object glass dengan cairan ewith.
§ Spuit 3 cc, 5 cc dan 20 cc.
§ Abocath no. 16 sebanyak 2 buah.
§ Alkohol 96 %.
§ Betadine.
§ Botol steril yang diisi dengan larutan formalin sebanyak 2 buah .
§ Jarum no. 23.
§ Set biopsi steril yang berisi kasa, bengkok, lidi kapas, hand schone, duk lubang.
4. Prosedur pemeriksaan :
a. Lakukan screening pada pasien termasuk didalamnya cek nama pasien, umur pasien, alamat untuk konfirmasi.
b. Instruksikan pada pasien untuk mengganti pakaiannya dengan baju pemeriksaan yang telah disiapkan di ruang pemeriksaan.
c. Lepaskan semua bahan yang dapat mengganggu pemeriksaan terutama barang-barang yang terbuat dari logam.
d. Posisikan pasien di atas meja pemeriksaan dengan posisi supine.
e. Angkat kedua tangan dan letakkan diatas kepala.
f. Atur posisi pasien sehingga sentrasi tepat pada mid axillary line maupun mid sagital line.
g. Buat program plain thorax ( scannogram ) pada monitor console table.
h. Batas atas pada apex pulmo dan batas bawah pada diafraghma.
i. Dari scannogram kemudian lakukan pengaturan slice thickness.
j. Slice hanya diambil pada daerah patologis saja sebanyak kurang lebih 3 slice.
k. Lakukan pengukuran letak massa dengan menarik garis lurus dari sternum kearah lateral kanan, ukur letaknya. Setelah itu tarik garis kearah infrerior untuk menentukan kedalamannya.
l. Dengan dilakukannya pengukuran itu diharapkan pada saat menusukkan jarum biopsi tepat pada massa.
m. Setelah jarum biopsi masuk, lakukan lagi 1 kali scanning pada slice dimana ada jarumnya dengan tujuan untuk mengetahui apakah letak jarum sudah tepat mengenai lesi patologis yang diinginkan.
n. Setelah dilakukan biopsi maka lakukan scanning sekali lagi terutama pada daerah inferior thorax untuk mengetahui ada tidaknya pneumothorax.
D. ANALISA HASIL DAN KOMENTAR
Pemeriksaan thorax dengan biopsy sebenarnya bukanlah bertujuan untuk membantu menegakkan diagnosa suatu penyakit. Prosedur pemeriksaan ini merupakan follow up dari pemeriksaan thorax yang telah dilakukan sebelumnya. Tujuan dari prosedur ini sendiri sebenarnya adalah untuk memberi panduan lokasi yang tepat untuk dilakukan biopsy. Biasanya pemeriksaan CT Scan thorax dengan biopsy ini dilakukan dengan mengambil slice tertentu saja tepatnya pada daerah yang dicurigai terdapat lesi. Pada kasus ini setelah dilakukan scannogram lalu hanya diambil 3 irisan / slice saja pada daerah lesi. Parameter yang digunakan adalah :
§ Posisi pasien : supine
§ Orientasi : head first
§ Viewing : view from foot
§ Slice thickness : 10 mm
§ Gantry tilting : no gantry tilting
§ Program : chest
§ Filter : 5
§ kV : 120
§ mA : 110
§ s : 4,5
§ Window width : 800
§ Window level : - 109
§ Lateral distance : 27,36 mm ( from midline )
§ Depth : 64,54 mm ( from surface )

	Scannogram

	Slice 1

	Slice 2

Slice 3

	Slice 1 post insersi

	Slice 2 post insersi

	Slice evaluasi

TEKNIK PEMERIKSAAN TOMOGRAFI KOMPUTER CT SCAN

Pendahuluan	Sejak ditemukannya sinar-x th 1985 oleh Prof WC Rontgen, teknik pemeriksaan dengan menggunakan sinar-x semakain berkembang mengikuti kemajuan teknologi termasuk teknik pemeriksaan Tomografi sebagai perkembangan ke arah tomografi komputer. Pada tahun 1972 ahli fisika berkebangsaan Inggris bernama Godfrey Hounsfiled memperkenalkan suatu metode alat baru ”Computed Axial Tomography”. Pada tahun 1979 Dr.Godfrey Hounsfield bersama dengan Prof. Cormak mendapat hadiah nobel sebagai penghargaan untuk penelitiannya dibidang medis. Dr Hounsfield melakukan penelitiannya berdasarkan fakta bahwa banyak fakta yang sebenarnya berguna, tetapi hilang karena keterbatasan peralatan dalam pengolahan dan presentasi data, maka data tadi menjadi tidak berguna, hal ini banyak terjadi pada radiologi konvensional. Dengan meneliti dan mengukur sinar X yang melalui tubuh dengan menggunakan skening dari berbagai arah untuk pengumpulan data dan memanfaatkan komputer untuk perhitungan dan interpretasi data dapat direkontruksi suatu gambar (4,11)
Pengertian	Komputer Tomografi ( CT Scan ) merupakan suatu alat yang menggabungkan teknik sinar-x dengan pemanfaatan komputer dalam menganalisa, mengolah serta merekontruksi data menjadi suatu gambar potongan tubuh yang diperiksa.
Tujuan	Mendapatkan gambaran suatu obyek dalam bentuk volume sehingga memungkinkan tidak adanya gambaran yang overlapping antara organ satu dengan yang lain.
Komponen	Untuk mendapatkan gambaran dalam bentuk volume dibutukan beberapa komponent yaitu : 1.       Gantry : yang didalamnya terdapat Tabung Rontgen yang dapat berputar 360 0 dengan kecepatan berputar yang tinggi 2.       Detektor yang dapat merubah radiasi yang telah melalui obyek menjadi sinar tampak.,fotokatode yang mengubahcahaya tampak mennjadi sinyal-sinyal listrik 3.       System komputer yang mampu mengubah signal2 elektrik,  menjadi bayangan digital dan sistem DAC mampu  menampilkan gambaran dalam bentuk gambar organ yang diperiksa pada CRT. 4.       Meja pemeriksaan/pasen yang mampu bergerak selama tabung berputar sambil memancarkan radiasi.
Prinsip kerja	Sinar-x yang keluar  dari tabung dikolimasikan sedemikian rupa mnjadi berkas sinar yang sempit, yang setelah meliwati jaringan tubuh sebagian diserap, dan sebagian lain akan menembus tubuh menuju detector. Detektor bias terbuat dari bahan padat kristal phosporencent ( Kristal NA.I ) atau detector gas yaitu terdiri dari tabung gas Xenon. Kedua jenis detector ini disebut detector jenis scintillation detector yaitu jenis detector yang apabila terkena radiasi akan mengeluarkan pendaran cahaya tampak, terang redupnya pendaran cahaya sangat tergantung dari banyaknya radiasi yang diserap detector.Detector dihubungkan dengan suatu alat yang disebut PMT ( Photo Multiplier Tube ) untuk merubah cahaya tampak menjadi signal2 listrik dan sekaligus menguatkan sinyal2 listrik tsb. Tabung sinar-x, detector dan PMT dan DAS terdapat didalam Gantry. Respon detector tergantung pada intensitas foton yang yang mengenainya sedangkan intensitas foton yang mengenai detector tergantung dari kerapatan ( densitas) jaringan yang diliwati berkas sinar-x. Perbedaan kerapatan jaringan mengakibatkan perbedaan pendaran detector, perbedaan pendaran detector mengakibatkan perbedaan data gambaran organ yang di tampilkan dalam skala gray scale, oleh system computer diolah, dianalisa dan menghasilkan perbedaan pembacaan sesuai dengan jumlah foton kemudian dilakukan rekontruksi sehingga menghasilkan gambar pada layer TV monitor. Dari kumpulan data yang terkumpul pada storage computer dengan kemajuan teknologi computer data tersebut dapat dibuat reformasi gambar organ dengan berbagai potongan koronal, sagital ataupun dibuat rekontruksi gambar  menjadi tiga dimensi dalam bentuk potongan axial.
	Tomografi computer mempresentasikan data sebagai suatu display analog dari setiap irisan jaringan berupa skala keabu-abuan ( Gray scale ) yang warna putih menyatakan absorbsi/atenuasi radiasi oleh jaringan padat, sedangkan yang kurang mengabsorbsi radiasi nampak kehitaman.Gray scale ini dapat diatur oleh window, ada dua window yaitu “ window-width” dan “Window level”. Window width merupakan pengontrol kontras yang menentukan skala ke abu-abuan dari yang paling hitam sampai yang paling putih. Window level merupakan pengontrol kecerahan ( Brightness) yang akan menetukan harga dari skala keabu-abuan ( Mid-Grey Value) sebuah gambar. Hounsfiled memberikan skala tertentu untuk menetukan kepadatan suatu jaringan, yaitu 0 untuk Air ( sebagai standar ) - 1000 untuk udara dan + 1000 untuk tulang yang padat. Nilai diatas disusun berdasarkan nilai absorber sinar oleh jaringan.Untuk skening otak biasanya “ window level “ antara 0 – 80 unit Hounsfiled (UH) biasanya 40 UH.Sedangkan “Window Width “ 100. Untuk tulang “ Window Level “, mempunyai variasi yang lebar yaitu mulai dari +100 sampai 1000 UH. Hal ini memungkinkan untukuntuk melihat struktur medulla dan cortex sehingga dapat melihat perubahan patologis pada tulang seperti osteolitik atau osteolerotik. Bila pada suatu gambar ditemukan suatu lesi dengan densitas tertent, dapat ditentukan apakah cairan, darah, tumor dan sebagainya dengan menentukan “ CT Number “: dari suatu lesi sesuai dengan skala Hounsfiled.
Artefact	Adalah suatu produikl artifisiel yang timbulpada gambar dengan bermacam-macam-macam bentuk yang harus dikenal karenabisa menyebabkan kesalahan dalam intrepretasi. Sumber artefact dpat timbul dari sifat fisik, pergerakan obyek, benda sing metal, dan peralatannya sendiri. Beberapa macam artefact antara lain: *.Streak Artefact (garis-garis)    Artefact ini berbentuk garis-garis vertical yang disebabkan tidak ada keseimbangan antara scaning permulaan dan scaning akhir, akibat pergerakan pasen atau sifat mekanik yang tidak seimbang. * Beam hardening Artefact yang berbentuk garis disebabkan perubahan komposisi spectrum sinar-x akibat adanya material yang lebih padat.Material ini mengapit suatu daerah yang densitasnya kurang akan lebih banyak mengabsorbsi sianar-x, sehingga daerah tersebut tampak sebagai garis hitam. * Partial Volume Artefact Artefact yang terbentuk pada daerah antara kedua os petrosus, disebabkan tidak adanya kolorasiyang tepat antara atenuasi dan absorbsi pda voxel yang tidak homogen. * Noise Bukan artefact yang sebenarnya tetapi menggambarkan penurunan resulusi suatu gambar tomografi komputer. Hal ini di akibatkan hal ini disebabkan ketidak tepatan penentuan CT number. Noise yang berlebihan juga dapat terjadi akibat posisi yang tidak tepat, karena dapat menghalangi radiasi optimal yang berakibat sinar-x tidak dapat mencapai detector.  * Shading (Bayangan) Perubahan progresif dari densitas suatu bagian dengan bagian lainnya dari suatu gambar. Penyebabnya antara lain respon detector yang tidak sincron dan penurunan spectrum energi sinar-x.Sebagai contoh adalah ” Cupping ” yaitu artefact padat pada jaringan otak dekat calvaria. * Moire Pattern ( Pola Kain Sutra ) Artefact ini berbentuk sebagai garisradier halus yang biasanya ditemukandekat tulang padat atau dekat batas lengkung suatu gambar yang padat, hal ini disebabkan fungsi mekanik yang kurang baik. * Ring Artefact Banyak artefact berbentuk cincin ini antara lain tidak adanya keseimbangan antara detector dan tabung sinar-x yang berputar. Rekalibrasi alat dapat menghilangkan artefact ini
Teknik Pemeriksaan	Untuk mendiagnosa suatu hasil pemeriksaan tomografi koputer diperlukan suatu metode teknik tertentu untuk masing-masing jenis pemeriksaan , hal ini merupakan bagian yang tidak dapat terpisahkan dalam suatu strategi diagnostic. Hal ini mencakup persiapan pemeriksaan, pemilihan parameter, dan pemberian bahan kontras. Ketebalan irisan,angulasi Gantry waktu scanning, dosis radiasi dan penentuan dan pemberian kontras media
Persiapan penderita/pasen	Pada pemeriksaan abdomen, pemberian kontras media peroral diperlukan untuk membedakan bagian-bagian dari usus dengan massa atau pembesaran kelenjar. Pemberian peristaltic diperlukan untuk menghindarkan artifact akibat gerakan peristaltic usus.
Kontras Media	Pemberian kontras medianon ionic / low osmolar radiographic contras media ( LOCM ) perlu dipertimbangkan oleh dokter spesialis radiology pada keadaan antara lain : 1, Adanya riwayat reaksi kontras ionic ( HOCM ) 2. Adanya riwayat asthma bronchiale 3. Adanya riwayat aritmia atau CHF 4. Multiple myeloma atau “ sickle cell anemia “ 5. Penderita dibawah umur 1 tahun 6. Gangguan faal ginjal  dengan creatin diatas 2 7. Prosedur angiografi dengan penggunaan HOCM disertai adamya reaksi nyeri
Teknik Pemeriksaan  CT Scan Otak tanpa kontras Scanogram	Resolusi : Kolimasi : 5 mm                                   Faktor Teknik :                  Slice thickness : 5 mm                        kVp   : 120                  File                   : Head                        mA    : 120                  Matrix /FOV      : 512/21                     Sec    : 3 detik   IO  =  0 Lateral View dari foramen magnum sampai puncak kepala, rutin, bila   trauma, tulang da sub dural windowing.
Kesimpulan	Tomografik Komputer adalah suatu teknik untuk mendapatkan gambaran suatu organ pada potongan tertentu dengan memanfaatkan sinar-x yang terkolimasi dan detector serta memanfaatkan kemampuan computer dalam menganalisa dan merekontruksi gambar dari data yang diperoleh. Gambaran organ yang biasanya berupa potongan axial sebagai potongan standar, potongan coronal, atau potongan sagital dari reformasi gmbar-gambar yang ada. Pada proses scaning selalu ada kemungkinan timbulnya artifact yang disebabkan kelainan alat, maupun oleh pasen, yang paling sering artifact yang timbul adalah yang disebabkan oleh pergerakan pasen. Mengetahui teknik dasar kerja serta metodeteknik dasar pemeriksaan computer tomografiuntuk masing-masing bagian tubuh sangat diperlukan untuk menghindarkan kesalahan interpretasi dan merupakan bagianyang tidak dapat dipisahkan dalam suatu strategis diagnostik
Referensi	Pocket atlas of radiographic positioning Basic physic Computer Radiography, Busberg

TEKNIK PEMERIKSAAN MAGNETIK RESONANCE IMAGING

Pendahuluan	Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah suatu alat kedokteran di bidang pemeriksaan diagnostik radiologi , yang menghasilkan rekaman gambar potongan penampang tubuh / organ manusia dengan meng-gunakan medan magnet berkekuatan antara 0,064 – 3,0 tesla (1 tesla = 1000 Gauss) dan resonansi getaran terhadap inti atom hidrogen. 1 Beberapa faktor kelebihan yang dimiliki-nya, terutama kemampuannya membuat potongan koronal, sagital, aksial dan oblik tanpa banyak memanipulasi posisi tubuh pasien sehingga sangat sesuiai untuk diagnostik jaringan lunak. Teknik penggambaran MRI relatif komplek karena gambaran yang dihasilkan tergantung pada banyak parameter. Bila pemilihan para-meter tersebut tepat, kualitas gambar MRI dapat memberikan gambaran detail tubuh manusia dengan perbedaan yang kontras, sehingga anatomi dan patologi jaringan tubuh dapat dievaluasi secara teliti. Untuk menghasilkan gambaran MRI dengan kualitas yang optimal sebagai alat diag-nostik, maka harus memperhitungkan hal-hal yang berkaitan dengan teknik penggambaran MRI, antara lain : a. Persiapan pasien serta teknik pemeriksaan pasien yang baik, ; b. Kontras yang sesuai dengan tujuan pemeriksaanya
Perkembangan MRI	Pada tahun 1946, Felix Bloch dan Purcell mengemukakan teori, bahwa inti atom bersifat sebagai magnet kecil, dan inti atom membuat spinning dan precessing. Dari hasil penemuan kedua orang diatas kemudian lahirlah alat Nuclear Magnetic Resonance (NMR) Spectrometer, yang penggunaannya terbatas pada kimia saja. Setelah lebih dari sepuluh tahun Raymond Damadian bekerja dengan alat NMR Spectometer, maka pada tahun 1971 ia menggunakan alat tersebut untuk pemeriksaan pasien. Pada tahun 1979, The University of Nottingham Group memproduksi gambaran potongan coronal dan sagittal (disamping potongan aksial) dengan NMR. Selanjutnya karena kekaburan istilah yang digunakan untuk alat NMR dan di bagian apa sebaiknya NMR diletakkan, maka atas saran dari AMERICAN COLLEGE of RADIO-LOGI (1984), NMR dirubah menjadi Magnetic Resonance Imaging ( MRI) dan dioperasikan di bagian Radiologi.
Prinsip Dasar MRI	Struktur atom hidrogen dalam tubuh manusia saat diluar medan magnet mempunyai arah yang acak dan tidak membentuk keseimbangan. Kemudian saat diletakkan dalam alat MRI (gantry), maka atom H akan sejajar dengan arah medan magnet . Demikian juga arah spinning dan precessing akan sejajar dengan arah medan mag-net. Saat diberikan frequensi radio , maka atom H akan mengabsorpsi energi dari frequensi radio tersebut. Akibatnya dengan bertambahnya energi, atom H akan mengalami pembelokan, sedangkan besarnya pembelokan arah, dipengaruhi oleh besar dan lamanya energi radio frequensi yang diberikan. Sewaktu radio frequensi dihentikan maka atom H akan sejajar kembali dengan arah medan magnet . Pada saat kembali inilah, atom H akan memancarkan energi yang dimilikinya. Kemudian energi yang berupa sinyal tersebut dideteksi dengan detektor yang khusus dan diper-kuat. Selanjutnya komputer akan mengolah dan merekonstruksi
Instrumen M R I	Secara garis besar instrumen MRI terdiri dari: a. Sistem magnet yang berfungsi membentuk medan magnet. Agar dapat mengoperasikan MRI dengan baik, kita perlu mengetahui tentang : tipe magnet, efek medan magnet, magnet shielding ; shimming coil dari pesawat MRI tersebut ; b. Sistem pencitraan berfungsi membentuk citra yang terdiri dari tiga buah kumparan koil, yaitu : 1.Gradien koil X, untuk membuat citra potongan sagittal. 2 . Gardien koil Y, untuk membuat citra potongan koronal. 3. Gradien koil Z untuk membuat citra potongan aksial . Bila gradien koil X, Y dan Z bekerja secara bersamaan maka akan terbentuk potongan oblik; c. Sistem frequensi radio berfungsi mem-bangkitkan dan memberikan radio frequensi serta mendeteksi sinyal ; d. Sistem komputer berfung-si untuk membangkitkan sekuens pulsa, mengon-trol semua komponen alat MRI dan menyim-pan memori beberapa citra; e. Sistem penceta-kan citra, berfungsinya untuk mencetak gambar pada film rongent atau untuk menyimpan citra.
Aplikasi Klinik Pemeriksaan M R I	Pemeriksaan MRI bertujuan mengetahui karakteristik morpologik (lokasi, ukuran, bentuk, perluasan dan lain lain dari keadaan patologis. Tujuan tersebut dapat diperoleh dengan menilai salah satu atau kombinasi gambar penampang tubuh akial, sagittal, koronal atau oblik tergantung pada letak organ dan kemungkinan patologinya. Adapun jenis pemeriksaan MRI sesuai dengan organ yang akan dilihat, misalnya : 1. Pemeriksaan kepala untuk melihat kelainan pada : kelenjar pituitary, lobang telinga dalam , rongga mata , sinus ; 2. Pemeriksaan otak untuk mendeteksi : stroke / infark, gambaran fungsi otak, pendarahan, infeksi; tumor, kelainan bawaan, kelainan pembuluh darah seperti aneurisma, angioma, proses degenerasi, atrofi; 3. Pemeriksaan tulang belakang untuk melihat proses Degenerasi (HNP), tumor, infeksi, trauma, kelainan bawaan. 4. Pemeriksaan Musculo-skeletal untuk organ : lutut, bahu , siku, pergelangan tangan, pergelangan kaki , kaki , untuk mendeteksi robekan tulang rawan, tendon, ligamen, tumor, infeksi/abses dan lain lain. 5. Pemeriksaan Abdomen untuk melihat hati , ginjal, kantong dan saluran empedu, pakreas, limpa, organ ginekologis, prostat, buli-buli. 6. Pemeriksaan Thorax untuk melihat : paru –paru, jantung.
Kelebihan MRI Dibandingkan dengan CT Scan	Ada beberapa kelebihan MRI dibandingkan dengan pemeriksaan CT Scan yaitu : 1. MRI lebih unggul untuk mendeteksi beberapa kelainan pada jaringan lunak seperti otak, sumsum tulang serta muskuloskeletal. 2. Mampu memberi gambaran detail anatomi dengan lebih jelas. 3. Mampu melakukan pemeriksaan fungsional seperti pemeriksaan difusi, perfusi dan spektroskopi yang tidak dapat dilakukan dengan CT Scan. 4. Mampu membuat gambaran potongan melintang, tegak, dan miring tanpa merubah posisi pasien. 5. MRI tidak menggunakan radiasi pengion.
Penatalaksanaan Pasien dan Tehnik Pemeriksaan	Pada pemeriksaan MRI perlu diperhatikan bahwa alat-alat seperti tabung oksigen, alat resusistasi, kursi roda, dll yang bersifat fero-magnetik tidak boleh dibawa ke ruang MRI. Untuk keselamatan, pasien diharuskan mema-kai baju pemeriksaan dan menanggalkan benda-benda feromagnetik, seperti : jam tangan, kunci, perhiasan jepit rambut, gigi palsu dan lainnya. Screening dan pemberian informasi kepada pasien dilakukan dengan cara mewawancarai pasien, untuk mengetahui apakah ada sesuatu yang membahayakan pasien bila dilakukan pemeriksaan MRI, misalnya: pasien menggunakan alat pacu jantung, logam dalam tubuh pasien seperti IUD, sendi palsu, neurostimulator, dan klip anurisma serebral, dan lain-lain. Transfer pasien menuju ruangan MRI, khususnya pasien yang tidak dapat berjalan (non ambulatory) lebih kompleks dibandingkan peme-riksaan imaging lainnya. Hal ini karena medan magnet pesawat MRI selalu dalam keadaan “on” sehingga setiap saat dapat terjadi resiko kece-lakaan, dimana benda-benda feromagnetik dapat tertarik dan kemungkinan mengenai pasien atau personil lainnya. Salah satu upaya untuk meng-atasi hal tersebut, meja pemeriksaan MRI dibuat mobile, dengan tujuan : pasien dapat dipindahkan ke meja MRI di luar ruang pemeriksaan dan da-pat segera dibawa ke luar ruangan MRI bila terjadi hal-hal emergensi. Selain itu meja ca-dangan pemeriksaan perlu disediakan, agar dapat mempercepat penanganan pasien berikutnya se-belum pemeriksaan pasien sebelumnya selesai. Upaya untuk kenyamanan pasien diberikan, anta-ra lain dengan penggunaan Earplugs bagi pasien untuk mengurangi kebisingan, penggunaan penyangga lutut / tungkai , pemberian selimut bagi pasien, pemberian tutup kepala . Untuk persiapan pelaksanaan pemeriksaan perlu dilakukan beberapa hal sebagai berikut.: Persiapan console yaitu memprogram identitas pasien se-perti nama, usia dan lain-lain, mengatur posisi tidur pasien sesuai dengan obyek yang akan diperiksa. Memilih jenis koil yang akan diguna-kan untuk pemeriksaan, misalnya untuk pemerik-saan kepala digunakan Head coil, untuk peme-riksaan tangan, kaki dan tulang belakang digu-nakan Surface coil. Memilih parameter yang te-pat, misalnya untuk citra anatomi dipilih para-meter yang Repetition Time dan Echo Time pendek, sehingga pencitraan jaringan dengan konsentrasi hidrogen tinggi akan berwarna hitam. Untuk citra pathologis dipilih parameter yang Repetition Time dan Echo Time panjang, sehingga misalnya untuk gambaran cairan serebro spinalis dengan konsentrasi hidrogen tinggi akan tampak berwarna putih. Untuk kontras citra antara, dipilih parameter yang time repetition panjang dan time echo pendek sehingga gambaran jaringan dengan konsentrasi hidrogen tinggi akan tampak berwarna abu-abu. Untuk mendapatkan hasil gambar yang optimal, perlu penentuan center magnet (land marking patient) sehingga coil dan bagian tubuh yang diamati harus sedekat mungkin ke center magnet, misalnya pemeriksaan MRI kepala, pusat magnet pada hidung. Dalam menentukan bagian tubuh dibuat Scan Scout (panduan pengamatan), dengan parameter, ketebalan irisan dan jarak antar irisan serta format gambaran tertentu. Ini merupakan gambaran 3 dimensi dari sejumlah sinar yang telah diserap. Setelah tergambar scan scout pada TV monitor, maka dibuat pengamatan- peng-amatan berikutnya sesuai dengan kebutuhanPemeriksaan MRI yang menggunakan kontras media, hanya pada kasus-kasus tertentu saja . Salah satu kontras media untuk pemeriksaan MRI adalah Gadolinium DTPA yang disuntikan intra vena dengan dosis 0,0 ml / kg berat badan
Artefak pada MRI	Artefak adalah kesalahan yang terjadi pada gambar yang menurut jenisnya dapat terdiri dari : Kesalahan geometrik, kesalahan algoritma, kesalahan pengukuran attenuasi. Sedangkan menurut penyebabnya terdiri dari :  a. Artefak yang disebabkan oleh pergerakan physiologi, karena gerakan jantung gerakan per-nafasan, gerakan darah dan cairan cerebrospinal, gerakan yang terjadi secara tidak periodik seperti gerakan menelan, berkedip dan lain-lain. b. Artefak yang terjadi karena perubahan kimia dan pengaruh magnet. c. Artefak yang terjadi karena letak gambaran tidak pada tempat yang seharusnya. d. Artefact yang terjadi akibat dari data pada gambaran yang tidak lengkap. e. Artefak sistem penampilan yang terjadi misalnya karena perubahan bentuk gambaran akibat faktor kesala-han geometri, kebocoran dari tabir radio-frequens. Akibat adanya artefak – artefak tersebut pada gambaran akan tampak : gambaran kabur, terjadi kesalahan geometri, tidak ada gambaran, gambaran tidak bersih, terdapat garis–garis dibawah gambaran, gambaran bergaris garis miring, gambaran tidak beraturan. Upaya untuk mengatasi artefak pada gambaran MRI, antara lain dilakukan dengan cara : pemeriksan dibuat secepat mungkin memeriksa keutuhan tabir pelindung radio fre-quensi, menanggalkan benda-benda yang bersifat ferromagnetic bila memungkinkan, perlu kerja sama yang baik dengan pasien.
Tindakan yang Perlu Dilakukan Bila Terjadi Kecelakaan	Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam kaitannya dengan kecelakaan selama pemeriksaan MRI. Bila terjadi keadaan gawat pada pasien, segera menghentikan pemeriksaan dengan menekan tombol ABORT, pasien segera dikeluarkan dari pesawat MRI dengan menarik meja pemeriksaan dan segera berikan perto-longan dan apabila tindakan selanjutnya memer-lukan alat medis yang bersifat ferromagnetik harus dilakukan di luar ruang pemeriksaan . Seandainya terjadi kebocoran Helium, yang ditandai dengan bunyi alarm dari sensor oxigen, tekanlah EMERGENCY SWITCH dan segera membawa pasien ke luar ruang pemeriksaan serta buka pintu ruang pemeriksaan agar terjadi pertukaran udara, karena pada saat itu ruang pemeriksaan kekurangan oksigen. Apabila terjadi pemadaman (Quenching), yaitu hilangnya sifat medan magnet yang kuat pada gentry (bagian dari pesawat MRI) secara tiba-tiba, tindakan yang perlu dilakukan buka pintu ruangan lebar- lebar agar terjadi pertukaran udara dan pasien segera di bawa keluar ruangan pemeriksaan. Hal perlu dilakukan karena Quenching menyebabkan terjadinya penguapan helium, sehingga ruang pemeriksaan MRI tercemar gas Helium. Selama pemeriksaan MRI untuk anak kecil atau bayi, sebaiknya ada keluarganya yang menunggu di dalam ruang pemeriksaan.
Kesimpulan	Pemanfatan MRI untuk memeriksa ba-gian dalam tubuh sangat efektif karena memi-liki kemampuan membuat citra potongan koro-nal, sagital, aksial tanpa banyak memanipulasi tubuh pasien dan diagnosa dapat ditegakkan dengan lebih detail dan akurat. Pesawat MRI menggunakan efek medan magnet dalam membuat citra potongan tubuh, sehingga tidak menimbulkan efek radiasi pengion seperti penggunaan pesawat sinar X. Gambaran yang dihasilkan oleh pesawat MRI tergantung pada ketepatan pemilihan parameternya. Dalam pengoperasiannya dapat terjadi kecelakaan yang bisa membahayakan pa-sien, petugas serta lingkungannya. Mengingat biaya pemeriksaan MRI bagi seorang pasien cukup mahal dan efek sampingnya, ( terutama efek latennya) yang belum diketahui maka perlu pertimbangan yang matang sebelum pasien dikirim untuk pemerikaan MRI. Penelitian perlu dilakukan untuk menge-tahui ada / tidaknya efek samping bagi pasien, petugas maupun lingkungannya (terutama efek latennya ), mengingat kekuatan medan magnet-nya cukup tinggi. Perlu tindakan pecegahan kecelakaan dalam pemeriksaan MRI.
Kepustakaan	1. Stark, David D. Magnetic Resonance Imaging. The CV Mosby Company. Toronto, 1988. 2. Smityh, Francis W, NMR Historical Aspects in Modern Neuroradiological. 3. Barry R. Friedman, et al. Principles of MRI. Mc Graw Hill Information Service Company, New York , 1988 4 Edelman, Robert R, et. El. Clinical Magnetic Resonance Imaging. WB. Saunders Co. Toronto. 1990. 6. Toshiaki Miyachi, Artifacts in Clinical MRI. Journal of The Japan Association of Radiological Technologists, Tokyo 104. Japan, 1998 5. Susy Suswaty, Prosedure Teknik Penggam-baran MRI, Makalah yang disampaikan pada Pelatihan Dosen APRO Depkes . Jakarta , 1992