Perhitungan eGFR

Pada praktek klinis sehari-hari komponen ekskresi dari fungsi ginal biasanya dinilai dengan menggunakan kadar kreatinin serum. Kreatinin serum sering juga digunakan untuk menilai laju filtrasi glomerulus. Produksi kreatinin berhubungan dengan massa otot, bila massa otot berkurang maka kreatinin serum akan rendah sehingga laboratorium sering memberikan nilai normal kreatinin dalam bentuk interval dan hal ini sering memberi petunjuk yang salah untuk menilai fungsi ginjal. Kelemahan kreatinin dalam memperkirakan LFG disebabkan oleh hal-hal di bawah ini :

1. Berhubungan dengan massa otot. Massa otot rendah maka LFG lebih tinggi dari aslinya.
2. Korelasi negative dengan LFG, tidak sensitif pada penurunan LFG awal.
3. Kreatinin disekresikan juga oleh tubulus. Pada nilai rendah LFG lebih tinggi dari aslinya.
4. Ekskresi ekstrarenal. Pada nilai rendah LFG lebih tinggi dari aslinya.
5. Konsumsi daging terutama dikukus. LFG tampak lebih rendah dari aslinya.
6. Pengaruh chromogen saat pengukuran. LFG tampak lebih rendah dari aslinya.
7. Kreatinin serum sering dianggap stabil . Tidak sensitif untuk perubahan yang cepat dari fungsi ginjal.
8. Konsumsi obat seperti cimetidine dan trimetoprim menghambat sekresi kreatinin oleh tubulus. Peningkatan kreatinin serum membuat LFG tampak lebih rendah dari aslinya.

Formula MDRD untuk memperkirakan LFG

Pengukuran LFG standar memerlukan waktu yang lama dan biaya tinggi sehingga tidak praktis untuk pemeriksaan rutin. Berbagai formula untuk menilai LFG sudah divalidasi secara luas, terakhir formula dari MDRD dianggap lebih baik dari klirens kreatinin yang dihitung dari bahan urine 24 jam maupun formula dari Cockcroft-Gault (CG). Formula untuk memprediksi nilai LFG disebut sebagai eGFR (estimated GFR) untuk membedakannya dari measured GFR. Formula MDRD ini membutuhkan data umur, jenis kelamin, ras dan kadar kreatinin serum. Data-data ini biasanya diminta oleh laboratorium bila dilakukan pemeriksaan kreatinin, sehingga ini memudahkan memprediksi GFR dibandingkan CG yang membutuhkan data berat badan.
Pemeriksaan kreatinin serum biasanya dilakukan dengan metoda kolorimetrik berdasarkan reaksi Jaffe atau dengan metoda yang lebih jarang dipakai yaitu enzimatik. Metoda kolorimetrik dipengaruhi oleh kromogen lain seperti keton dan glukosa yang dapat memberikan hasil kreatinin lebih tinggi atau bilirubin yang akan memberi hasil kreatinin lebih rendah. Formula MDRD pun dapat menggunakan rumus yang melibatkan ureum dan albumin, tetapi formula ini digunakan pada pasien yang stabil sehingga untuk pasien dalam keadaan sakit hasilnya akan menyesatkan. Pada kebanyakan kondisi formula MDRD dengan 4 faktor saja lebih disukai karena sedikit saja mempengaruhi hasil perhitungan LFGnya. Pendekatan dengan metoda ini pun memerlukan biaya yang relatif ringan karena tidak perlu memeriksa albumin dan ureum.

Formula MDRD terdiri dari :

• Formula MDRD dengan 6 variabel (original atau persamaan 7)

eGFR = 170 × SCr^-0.999 × age^-0.176 × SUN^-0.170 × SAlb ^0.318 × 0.762 (bila perempuan) × 1.180 (jika berkulit hitam)

• Formula MDRD dengan 4 variabel ( abbreviasi atau modifikasi)

eGFR = 186.3 × SCr ^-1.154 × age^-0.203 × 0.742 (bila perempuan) × 1.212 (jika berkulit hitam)

• The ID-MS traceable MDRD formula

eGFR = 175 × SCr ^-1.154 × age^-0.203 × 0.742 (bila perempuan) × 1.212 (jika berkulit hitam).

Keterangan

Formula untuk memprediksi GFR dari MDRD study. GFR dinyatakan dalam ml/min/1.73 m2 .
GFR: glomerular filtration rate
MDRD: modification of diet in renal disease;
SCr: serum creatinine in mg/dl (multiply by 88.4 to convert to mmol/l);
SUN: serum urea nitrogen in mg/dl (multiply by 0.357 to convert to mmol/l);
SAlb: serum albumin in g/dl (multiply by 10 to convert to g/l);
ID-MS: isotope dilution-mass spectrometry

dikutip dari : FK Universitas Padjadjaran-RS. Hasan Sadikin Bandung

Filed under: Anatomi, Kedokteran Umum, Matematika, Radiodiagnostik, Radiologi | Tagged: Media Kontras, Radiologi, Rumus | 4 Comments »

POSITIVE CONTRAST MATERIAL: IODINATED

• Conventional ionic contrast media
• Low osmolar, non-ionic contrast media
• Advantages of non-ionic vs ionic contrast agents

Conventional ionic contrast media

• diatrizoate, iothalamate, metrizoate
• monomeric salts of tri-iodinated benzoic acid with substituted side-chains at positions 3 and 5; iodine atoms at 2,4 and 6; cation at position 1.
• anion is the radiopaque portion but both the anion and cation are osmotically active therefore the solution will be hypertonic to plasma
  • could be made isotonic to plasma but at this dilution the iodine concentration would be only 6% and not useful as contrast agent

• Side effects from ionic contrast agents
  • Hypertonicity
    • Main reason for side effects - 5-8x tonicity of plasma - severe physical insult to body regardless of the nature of the chemical injected.
    • endothelial lesions in blood vessels - desiccation and weakening to intracellular bonding, increased capillary permeability and risk of thrombus formation
    • damage to BBB: increased permeability of cerebral capillaries results in toxic molecules affecting nerve cells
    • RBC/blood flow: water drawn from RBC which becomes deformed and rigid and may not be able to pass through capillary beds - can cause thrombosis/ischemia esp. in brain and myocardium
    • cardiovascular effects: vasodilation both local and generalized
      • local effects: flushing, sensation of warmth, discomfort
      • generalized: hypotension
      • in man, the effects are directly proportional to the tonicity
      • problems may be greater in patients with congestive heart failure
    • renal effects: diuresis usually induced in most patients after IV injection due to increase in serum osmolality
      • acute renal failure is unusual but well recognized complication of these agents. Probably due to hypertonicity and direct chemical toxicity to kidney
      • predisposing factors: renal insufficiency, dehydration, congestive heart failure, diabetes mellitus, multiple myeloma
    • side effects (human descriptions): nausea, vomiting, fever, chills, faintness, headache, sneezing, perineal discomfort, metallic taste
  • Ionic charge
    • effects on local electrolyte balance
    • effect nerve conduction
    • cardiac effect (esp. from high sodium load)
  • Chemical toxicity
    • inherently toxic molecule, esp. the sodium salt - cardiac, hepatic, and renal disease patients are esp. susceptible to increases in sodium
    • peripheral vasodilation and other side effects are increased when the sodium concentration increases
    • methylglucamine (meglumine) salt is less toxic but has increased viscosity which is why the two are often mixed to reach a compromise between toxicity and viscosity
    • occasional toxicity found from iodinated anion or free I released
    • toxicity may occur from protein binding - esp. enzyme binding
      • acetylcholinesterase inhibition is measured as an indicator of toxicity
    • toxicity inversely proportional to degree of hydrophilia and in conventional agents the highly hydrophobic iodine atoms are relatively exposed due to short side chains
    • most sensitive organs are heart, brain and kidney
    • effect on BBB from sodium cation and carboxyl group of the anion as well as hypertonicity
      • acute tubular necrosis can occur
      • cardiotoxicity can be fatal
  • Allergic/Anaphylactic reactions
    • In humans, about 5% have some hypersensitivity reaction in minutes or delayed by hours.
    • Mechanism unknown but increased reactions in allergic or asthmatic people and those with heart disease
    • reactions range from sneezing - urticaria - pharyngeal - cerebral - or pulmonary edema - bronchospasm - to fatal cardiovascular collapse
    • in man - 1/40,000 fatality rate
    •  
     

• Low osmolar, non-ionic contrast media

  • metrizamide, iopamidol, iohexol
  • tri-iodinated substituted ring compound - do not dissociate in solution so that hypertonicity is avoided. Side chains have been altered to make molecule highly hydrophilic to increase solubility without dissociation
  • Increased ratio of iodine per osmotic particle (3:2 for ionic) vs (3:1 for non-ionic)
    • osmolality halved (non-ionic)
    • actually reduced further by tendency for molecules to aggregate in solution
    • results in osmolality 1/3 of ionic contrast media and decreased side effects
  • Can be used for intravenous or intrathecal injections but due to expense (about 10x ionic) usually reserved for myelography
  • Image quality depends on iodine concentration and total iodine delivered
    • clarity/definition requires accumulation of contrast agent
    • osmotic dilution of the low osmolar agents by body fluids is much less and occurs more slowly than with hyperosmolar agents resulting in sharper images for longer times
   

• Advantages of non-ionic vs ionic contrast agents

  • Reduced tonicity: since most side effects are related to hypertonicity, the change to nearly isotonic has significantly decreased reactions in man - some studies report dramatic decrease in side effects and discomfort largely due to reduction in vasodilation and resultant sensations of heat and flushing
  • Myelography: cannot use ionic contrast media for myelogrpahy so discovery of non-ionic in 1974 (metrizamide) revolutionized this procedure. Newer agents (iopamidol and iohexol) have even lower neurotoxicity
  • Chemical toxicity: molecules are more hydrophilic due to longer sidechains, shields the hydrophobic I atoms, no sodium ions, decreased damage to BBB. Increased hydrophilia means less tendency to cross cell membranes
  • Decreased hypersensitivity reactions: fatal reactions in man reported - 1/80,000 - probably most from decreased osmolality and decreased cardiotoxicity
  
  
  Fig. 2.    The a, osmolality (mOsm/kg water) and b, viscosity at 37 °C of currently available iodinated contrast media. The values in the bars show the iodine content (mg/mL). The ionic HO media are shown in green, the ionic LO medium in red, the non-ionic LO media in light green and non-ionic iso-osmolar media in light red.
  
  

  Thomsen, H.S. & Morcos, S.K. (2000) Radiographic contrast media. BJU International 86 (s1), 1-10. Available from: http://dx.doi.org/10.1046/j.1464-410x.2000.00586.x	Top

   

---

KONTRAS  MEDIA

I. Pendahuluan

            Kontras Media mampu membedakan jaringan-jaringan pada gambar foto rontgen digunakan untuk membedakan jaringan-jaringan yang tidak terlihat dalam radiografi biasa. Dapat tampak karena perbedaan berat atom bagian tubuh dengan bahan kontras.

II. Syarat-syarat Bahan Kontras Media :

1. Tidak merupakan racun dalam tubuh.
2. Dalam konsentrasi yang rendah telah dapat membuat perbedaan densitas yang cukup.
3. Mudah cara pemakaiannnya.
4. Secara ekonomi tidak mahal dan mudah diperoleh dipasaran.
5. Mudah dikeluarkan dari dalam tubuh/larut sehingga tidak mengganggu organ tubuh yang lain.

III. Guna Kontras Media

1. Memperlihatkan bentuk anatomi dari bagian yang diperiksa.
2. Memperlihatkan fungsi organ yang diperiksa.

IV. Yang Harus Diingat :

      Setelah kontras media masuk melalui pembuluh darah, dia tidak menetap disitu tetapi :

1.      Difusi ke cairan tubuh, khususnya cairan ekstraseluler.

2.      Dalam beberapa saat sampai ke arteri ginjal.

3.      Di eksresi oleh ginjal ke dalam Calic Pelvis.

V.  Pengaruh Ion

            Antara kontras media ionik dan non ionik terdapat perbedaan yang jelas, karena masih mengandung ion dalam pada molekulnya dan yang lain tidak. Ion-ion dalam cairan kontras media tersebut dapat terlepas dan akan mempengaruhi struktur jaringan dalam tubuh. Jika disuntikan karena terjadi ion interchange diantara sel-sel tubuh dengan kontras media ionik yang masuk, hal ini berakibat efek samping seperti mual dan alergi, muntah, pusing, bahkan panas dan shock anafilaktik.

VI. Ikatan Ion Kontras Media dalam X-Ray :

·        Ionik → kontas media masih mempunyai ikatan dalam molekul garamnya

·        Non Ionik → kontras media yang tidak mempunyai ion didalam molekul garamnya.

VII. Jenis Bahan Kontras Media

1. Ionik Monomer
• 3 atom yodium
• ion
• 1 gugus karboxil peranion
• osmolalitas tinggi

2.      Ionik Dimer

·        6 atom yodium

·        ion

·        1 gugus karboxil dan hidroxil

·        osmolalitas rendah

3.      Non Ionik Monomer

·        3 atom yodium

·        tanpa ion

·        tanpa gugus karboxil

·        4 sampai 6 gugus hidroxil

·        osmolalitas rendah

4.      Non Ionik Dimer

·        6 atom yodium

·        tanpa ion

·        tanpa gugus karboxil

·        lebih dari 8 gugus hidroxil

·        hiposmolar/isosmolar

VIII. Viskositas

            Diukur dengan tingkat mengalirnya melalui tabung kapiler kecil dalam standar tekanan dan temperatur yang ditentukan. Hal ini berhubungan dengan kekuatan yang perlukan untuk menyuntikan yang membatasi tingkat kecepatan penyuntikan. Pada kateterisasi diperlukan penyutikan cepat dibandingkan biasanya, sehingga kontras media yang dipilih adalah yang paling rendah viskositasnya. Viskositas dapat dikurangi dengan merendahkan tingkat konsentrasi iodium dan tentu akan berpengaruh pada opasitas gambar. Dapat juga kontras media dipanaskan pada temperatur tententu untuk mengurangi viskositas dan sesuai dengan temperatur tubuh.

IX. Osmolalitas

            Osmolalitas adalah tekanan osmotik yang terdapat pada partikel yang dilarutkan dalam suatu larutan tertentu hal ini berpengaruh terhadap toleransi kontras media pada tubuh. Makin tinggi tekanan osmotik semakin jelek toleransi kontras media tersebut terhadap tubuh. Kontras media ionik mengalami pemecahan ion, sedangkan pada non ionik tidak terjadi pemecahan ion. Sehingga osmolalitas ionik jauh lebih rendah dibandingkan non ionik. Ukuran satuan osmolaitas = MOSM/Kg H2O.

            Pengaruh osmolaitas secara klinis adalah rasa panas, tidak nyaman, nyeri, kerusakan pada otak dan pembuluh darah, kerusakan pada ginjal, gangguan keseimbangan elektrolit pada anak-anak.

X. Prinsip Fisika Media Kontras Pada Imejing

·        Timbulnya kontras gambaran hitam putih  pada imejing dari media kontras dan jaringan sekitarnya karena prinsip ATENUASI.

·        Atenuasi terjadi bila ada perbedaan penyerapan radiasi sinar-X yang disebabkan karena nomor atom yang berbeda, kerapatan organ, ketebalan objek berbeda.

XI. Penyebab Reaksi Terhadap Bahan Kontras Media

1.      Khemotoksisitas :

·        Struktur kimia molekul

·        Hidroksil banyak, reaksi rendah

·        Ikatan dengan protein plasma/membran sel, memblok enzim, mengubah fungsi seluler, melepas substasnsi vasoaktif.

            2.   Osmotaksisitas :

·        Efek Osmotik menarik air molekul membran dalam tubuh.

·        Hypertonic bahan kontras media terhadap plasma, menyebabkan rasa sakit (pain), vasodilitasi, hipotensi, kekakuan sel eristrosit.

3.   Toksisitas Ion :

·        Jumlah ion-ion yang bersentuhan dengan fungsi seluler.

4.   Dosis :

·        Dosis besar menyebabkan terjadinya reaksi lebih besar.

            Sebagian besar reaksi kontras media adalah ringan kontras media non ionik terbukti lebih sedikit reaksi anafilaktik dari pada kontras media ionik. Diperkirakan rekasi kontras media non ionik 3-10 kali lebih rendah daripada kontras media ionik. Kontras media ionik lebih bereaksi dibanding non ionik karena kontras media ionik masih mengandung ion dan ketika masuk kedalam tubuh, ion-ion tersebut dilebihkan dan terjadi intercemible didalam sel-sel tubuh kita dan kontras media ionik mempunyai osmolaritas yang tinggi, maka akan bereaksi.

XII. Contoh-contoh Kontras Media Ionik dan Non Ionik

ANGIOGRAFIN

• Angiografin merupakan jenis kontras media ionik.
• Komposisi 1 ml Angiografin mengandung 0,65 gr Meglumine Amidotrizoate

( meglumine diatrizoate ) dalam setiap larutan.

• Angiografin mempunyai viskositas (kekentalan) yang tinggi, serta mempunyai osmolalitas (daya larut) yang tinggi pula.
• Indikasi :

Angiografin digunakan untuk Intravenus urografi, Retrograde Urografi, Cerebral Thoracic, Abdominal dan Ekstremitas angiografi, Plebografi, Computerize Tomography (CT).

• Kontra indikasi :

Angiografin tidak baik digunakan untuk Myelografi, Ventrikulografi, Sisternografi, karena bisa menimbulkan neurotoksis.

IOPAMIRO

• Iopamiro merupakan jenis kontras media non ionik.
• Iopamiro mempunyai jenis molekul benzine dikarboxamide monomerik.
• Tekanan osmotik yang rendah, sifat non ionik dari molekul serta kemotoksitas yang rendah merupakan toleransi dari Iopamiro.
• Indikasi :

1.   Kasus-kasus neurologis (Myeloradikulografi, Sisternografi, dan Ventrikulografi).

2. Kasus-kasus Angiografi (Cerebral Angiografi, Coronoriarteriografi, Thorasic aortografi, Abdominal aortografi, DSA)

3.   Kasus urografi (Intravena urografi, kontras enhancement pada CT Scanning, Artrografi, Fistulografi)

• Kontra indikasi:

Tidak ada kontra indikasi yang sifatnya absolut pada pemakain Iopamiro, kecuali waldenstrom’s, macroglobulinemia, multiple myeloma serta penyakit hati dan ginjal.