KANKER PAYUDARA
- Pengertian
Kanker adalah suatu
kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya,
sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.
Kanker Payudara adalah suatu penyakit dimana terjadi pertumbuhan berlebihan
atau perkembangan tidak terkontrol dari sel-sel (jaringan) payudara, Hal ini
bisa terjadi terhadap wanita maupun pria. Selain itu, kanker payudara
(Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas
yang berasal dari parenchyma.
- Patofisiologi
a. Transformasi
Sel-sel kanker
dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut
transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.
b. Fase inisiasi
Pada tahap inisiasi
terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi
ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang
disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran)
atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama
terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang
disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen.
Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami
suatu keganasan.
c. Fase promosi
Pada tahap promosi,
suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang
belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu
diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang
peka dan suatu karsinogen).
- Tanda dan Gejala
Penemuan
tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit ditemukan
secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba, biasanya oleh
wanita itu sendiri.
a.
Terdapat massa
utuh (kenyal), Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan,
bentuknya tidak beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)
b. Nyeri pada daerah massa
c. Adanya lekukan ke dalam/dimping,
tarikan dan retraksi pada area mammae. Dimpling terjadi karena fiksasi tumor
pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper.
Cara
pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk
tangan pemeriksa lalu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.
a. Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas
tumor berkeriput seperti kulit jeruk)
b. Pengelupasan papilla mammae
c. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting
susu serta keluarnya cairan secara spontan kadang disertai darah.
d. ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan
mamografi.
Gejala utama cancer payudara:
· Mammae yang bersangkutan
berbeda bentuknya (deformitas) dibandingkan mamme yang lain
· Ulkus berdasarkan tumor
· Kulit merah dan mengeras
(cancer encurasse)
· Kulit merah licin dengan
bagian yang melunak (mastitis carcinomatosa)
· Adanya tonjolan anak
tumor (satelit)
· Edema yang meluas di
kulit (peau d’orange)
· KGB axilla dan
supraclavikula yang membesar dengan jelas.
- Faktor Resiko
Menurut Moningkey
dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi
terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya
kanker payudara diantaranya:
a.
Faktor reproduksi: Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko
terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda,
menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko
utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya
haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of
initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional,
payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker
payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal
terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.
b. Penggunaan hormon: Hormon
estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard
School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker
payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement.
Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker
payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk
waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum
menopause.
c. Penyakit fibrokistik: Pada
wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan
risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko
sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko
meningkat hingga 5 kali.
d. Obesitas: Terdapat hubungan
yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada
wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara
Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan
bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.
e. Konsumsi lemak: Konsumsi lemak
diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet
dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat
dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59
tahun.
f. Radiasi: Eksposur dengan
radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko
kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa
risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat
terjadinya eksposur.
g. Riwayat keluarga dan faktor
genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat
penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat
peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara.
Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen
tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap
kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada
umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun.
- Pemeriksaan Khusus dan Pemeriksaan Penunjang
a.
Laboratorium meliputi:
·
Morfologi sel darah
·
Laju endap darah
·
Tes faal hati
· Tes tumor marker (carsino
Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
· Pemeriksaan sitologik
o Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada
penilaian cairan yang keluar sponyan dari putting payudar, cairan kista atau
cairan yang keluar dari ekskoriasi
b. Tes
diagnosis lain
- Non invasif
1).
Mamografi
Yaitu radiogram
jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting. Mamografi dapat
mendeteksi massa
yang terlalu kecil untuk dapat diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan
dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa
yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada
wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan keterangan untuk menuntun
diagnosis suatu kelainan.
2).
Radiologi
Foto thorax
Foto polos perut (hepar)
Bone survey (lumbal, pelvis, femur)
3). USG
Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa yang
solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil
mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat.
4). Magnetic Resonance
Imaging (MRI)
Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena,
bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.
5). Positive Emission
Tomografi (PET)
Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui
metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul
glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.
- Invasif
1). Biopsi
Pemeriksaan ini dengan
mengangkat jaringan dari massa
payudara untuk pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2
tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi pemmbedahan.
a).
Aspirasi biopsy
Dengan aspirasi
jarum halus sifat massa
dapat dibedakan antara kistik atau padat, kista akan mengempis jika semua
cairan dibuang. Jika hasil mammogram normal dan tidak terjadi kekambuhan
pembentukan massa
srlama 2-3 minggu, maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk
kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi
untuk dilakukan biopsy pembedahan.
b).
Tru-Cut atau Core biopsy
Biopsi dilakukan
dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy mammografi dan computer
untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut. Pemeriksaan ini lebih baik oleh
ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak menimbulkan nyeri yang
berlebihan dan biaya tidak mahal.
c). Insisi biopsy
Sebagian massa dibuang
d). Eksisi biopsy
Seluruh massa diangkat
Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan
histologik secara frozen section.
Penentuan
Ukuran Tumor, Penyebaran Ke Kelenjar Limfe Dan Tempat Lain Pada Carcinoma
Mammae
|
TUMOR SIZE (T)
|
|
|
TX
|
Tidak ada tumor
|
|
T0
|
Tidak dapat ditunjukkan adanya
tumor primer
|
|
T1
|
Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang
T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap
fascia dan/muskulus pectoralis
T1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasi
terhadap fascia dan/muskulus pectoralis
T1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadap
fascia dan/muskulus pectoralis
|
|
T2
|
Tumor dengan diameter antar 2-5cm
T2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis
T2b dengan fiksasi
|
|
T3
|
Tumor dengan diameter >5 cm
T3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi
|
|
T4
|
Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan
perluasan secar langsung ke dalam dinding thorak dan kulit
|
|
REGIONAL LIMFE NODES (N)
|
|
|
NX
|
Kelenjar ketiak tidak teraba
|
|
N0
|
Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateral
|
|
N1
|
Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa
digerakkan
|
|
N2
|
Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat
terfiksasi satu sama lain atau terhadap jaringan sekitarnya
|
|
N3
|
Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau
intraklavikuler terhadap edema lengan
|
|
METASTASE JAUH (M)
|
|
|
M0
|
Tidak ada metastase jauh
|
|
M1
|
Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar
payudara
|
Stadium Klinis
Kanker Payudara
|
STADIUM
|
T
|
N
|
M
|
|
0
|
T1s
|
N0
|
M0
|
|
I
|
T1
|
N0
|
M0
|
|
IIA
|
T0
T1
T2
|
N1
N1
N0
|
M0
M0
M0
|
|
IIB
|
T2
T3
|
N1
N2
|
M0
M0
|
|
IIIA
|
T0
T1
T2
T3
|
N2
N2
N2
N1, N2
|
M0
M0
M0
M0
|
|
IIIB
|
T4
Semua T
|
Semua N
N3
|
M0
M0
|
|
IV
|
Semua T
|
Semua N
|
M1
|
- Terapi yang dilakukan
Ada beberapa
pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium
klinik penyakit (Tjindarbumi, 1994), yaitu:
a. Mastektomi
Mastektomi adalah
operasi pengangkatan payudara. Ada
3 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992):
·
Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh
payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga,
serta benjolan di sekitar ketiak.
·
Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara
saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.
·
Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara.
Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang
mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti
dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien
yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.
b. Radiasi
Penyinaran/radiasi
adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan
sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa
di payudara setelah operasi (Denton,
1996). Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna
kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung
menurun sebagai akibat dari radiasi.
c. Kemoterapi
Kemoterapi adalah
proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau
melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh (Denton,
1996). Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta
rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.
- Komplikasi
Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya
dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat
yang sering untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati.
Metastase ke tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik
dan hiperkalsemia. Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi
pada paru-paru dan metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori.
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI
|
PERENCANAAN
|
|
|
NOC
|
NIC
|
|
|
Nausea berhubungan
dengan pengobatan:
obat kemoterapi
|
Level kenyamanan
Melaporkan sehat
Menyatakan kepuasan pada
kontrol
gejala
Menunjukkan kepuasan
dengan kontrol nyeri
Status nutrisi: asupan makanan dan minuman
Menunjukkan keadekuatan dalam asupan nutrisi
oral, asupan nutrisi elalui
selang,asupan cairan, dan
parenteral
|
Manajemen lingkungan: kenyamanan
Cegah interupsi yang tidak penting dan anjurkan pasien untuk beristirahat
Tentukan sumber ketidaknyamanan
Sediakan tempat tidur yang bersih
Posisikan pasien untuk memberikan kenyamanan
Manajemen nutrisi
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nuftisi yang
dibutuhkan pasien.
Tingkatkan konsumsi protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
|
|
Nyeri akut berhubungan dengan
Agen injuri
fisik
|
Kontrol
nyeri
Tingkat
kenyamanan
Mengenali faktor penyebab
Mengenali lamanya (onset) nyeri
Menggunakan metode nonfarmakologik untuk mengurangi
nyeri
Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan
Melaporkan nyeri terkontrol
Vital sign dbn
Frekuensi nyeri berkurang
Ekspresi wajah postur tubuh rilek
Skala nyeri 1-2
Melaporkan kenyamanan
Mengekpresikan
kepuasan dengan kontrol nyeri
|
Manajemen
nyeri
Lakukan
pengkajian komprehensif terhadap nyeri (PQRST), observasi tanda nonverbal
adanya ketidaknyamanan
Observasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Tentukan dampak nyeri terhadap kualitas hidup (ex: tidur, selera makan,
aktivitas, kognisi, mood, dll)
Sediakan informasi tentang nyeri, misalnya penyebab, onset dan durasi nyeri,
antisipasi ketidaknyamanan karena prosedur tertentu
Control factor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan (ex: suhu ruang, kebisingan, cahaya)
Ajarkan teknik nonfarmakologi (ex: biofeedback, TENS, hypnosis, relaksasi,
guided imagery, terapi music, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas,
acupressure, aplikasi panas/dingin, dan massase)
Kolaborasikan pemberian analgetik
Evaluasi efektivitas intervensi
Tingkatkan istirahat dan tidur
Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri yang dilakukan
|
|
Risiko infeksi berhubungan
dengan trauma
|
Risk control
Selama masa
perawatan, klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dbn
Menunjukkan perilaku hidup
sehat
Status imun, gastrointestinal,
Genitourinaria dbn
|
Kontrol infeksi
›
Terapkan unversal precaution
› Batasi pengunjung bila perlu
›
Beri higiene yang baik
Monitor tanda dan gejala infeksi (local dan sistemik)
Ajarkan teknik cuci tangan
› Kolaborasi dokter bila ada tanda
infaksi
Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi dan kapan
harus melaporkannya kepada petugas
Proteksi
infeksi
› Ganti letak IV perifer dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
› Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
› Tingkatkan cairan dan
nutrisi
› Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan
lokal
› Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Pertahankan teknik aseptic dalam tiap tindakan
Ganti peralatan perawatan pasien per prosedur protocol
Lakukan pemeriksaan kultur bila suspek infeksi dan laporkan hasilnya pada
petugas yang berwenang
Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
Tingkatkan tidur dan istirahat
Kelola pemberian antibiotic
Ajarkan pada pasien dan keluarga cara menghindari infeksi
|
|
Kecemasan berhubungan dengan
Perubahan:
status kesehatan,
|
Setelah dilakukan perawatan
selama ............. kecemasan
teratasi dengan kriteria hasil:
Klien mampu mengenal dan mengungkapkan gejala cemas
Mampu mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas
Vital sign dbn
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
|
Anxiety reduction(penurunan
kecemasan)
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Gunakan pendekatan dengan teknik komunikasi terapeutik
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku klien
Jelaskan semua prosedur pengobatan dan perawatan
Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien
Instruksikan pada klien untuk menggunakan tehnik relaksasi
Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Kelola pemberian obat anti cemas
|
|
Gangguan integritas jaringan
|
Setelah perawatan selama ............ kerusakan integritas
jaringan teratasi kriteria hasil:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan normal
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cidera berulang
Menunjukkan
terjadinya proses penyembuhan luka
|
Perawatan Luka (3660)
Singkirkan plester dan debris
Cukur rambut di sekitar luka (jika perlu)
Catat karakteristik luka
Catat karakteristik drainage (keluaran)
Bersihkan area luka dengan agen antibakterial
Basuh luka dengan cairan normal saline
Sediakan perawatan pada area incisi
Massase area di sekitar luka untuk meningkatkan sirkulasi
Berikan TENS
(transcutaneous electrical nerve stimulation) untuk meningkatkan proses
penyembuhan luka
Pertahankan
kepatenan selang drainage
Berikan salap yang sesuai pada kulit/luka
Balut dengan tepat
Gunakan balut tertutup, sesuai indikasi
Lakukan dressing
Pertahankan teknik dressing steril saat perawatan luka
Monitor luka tiap kali dilakukan dressing
Bandingkan dan catat perubahan pada luka secara teratur
Posisikan untuk mengurangi tekanan pada luka
Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang prosedur perawatan luka
|
|
PK Malignancy
|
Selama
dalam masa perawatan malignancy terkontrol dan klien tidak mengalami
komplikasi
|
Kaji keluhan terkait
malignancy
Monitor tanda dan gejala
hyperkalsemia : perubahan status mental, kesemutan, mual, aritmia
Ukur tanda-tanda vital
Pantau hasil pemeriksaan
Laboratorium, EKG, dan Ro thorak
Observasi adanya tanda dan gejala fraktura patologis
Observasi adanya efusi Malignancy
Kaji kesiapan fisik dan psikologis untuk program kemoterapi /radioterapi/
kombinasi
Kelola pemberian kemotherapi
Monitor keluhan pre, intra, dan post kemoterapi
Motivasi peningkatan tidur dan
istirahat
Motivasi peningkatan intake makanan dan cairan
Diskusikan efek samping terapi dan cara untuk mengantisipasi efek samping
terapi tersebut
Libatkan keluarga dalam memberikan support pada klien
Berikan reinforcement atas pencapaian tujuan
Monitor tanda kegawatan/komplikasi malignancy dan laporkan pada dokter
|
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddart. 2002. Keperawatan
Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Corwin, E. J. 2001. Buku Saku
Patofisiologi. Jakarta: EGC
Haryani & Suwandi. 2004. Nursing Diagnosis: A Guide
To Planning Care. Fifth edition
Joanne C. 1996. NIC. Second edition. Mosby
Mansoer A, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
FK UI
Joane C.
Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classification
(NIC), Mosby Year-Book, St. Louis
Marion
Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby
Year-Book, St. Louis
Marjory
Gordon, dkk, 2007, Nursing Diagnoses: Definition & Classification
2007-2008, NANDA
INDAH PRAWESTI
No comments:
Post a Comment