Babeh Edi

BAB I

Terminologi, konsep-konsep dasar mutu,

jaminan dan kendali mutu

A.     Terminologi

1.      Quality :  the totally of feature and characteristic of a product or service that bear on its ability to satisfy stated or implied needs (ISO 8402)

2.      Kualitas : Suatu karakteristik yang harus dipenuhi sepenuhnya tanpa ada kekurangan sedikitpun (zero defect). (Crosby)

3.      Quality Assurance :

                                                  i.      Pengertian umum:

1)     all those planned and systemic actions necessary to provide adequate confidence that a product or service will satisfy given requierment system for quality (ISO 8402)

2)     Management tool which, through the development of policies and establishment of review procedures, aims to ensure that every exam or treatment in a radiology departmen is necessary an appropriate to the medical problem.

3)     A management system that gives control, predictability, and controlled improvement of the production process (Chestnut, 1997)

                                                ii.      Pengertian secara khusus:

1)     An organised effort by the staff operating a facility to ensure that the diagnostic images produced by the facility are of sufficiently high quality so that consistently provide adequate diagnostic information at the lowest possible cost and with the least exposure of the patient radiatiation (WHO)

2)     Planned and organized efforts with in a diagnostic radiology facility to ensure the production of consistent optimal quality images with minimal radiation exposure and cost to the patient (Ballinger)

B.    Konsep Mutu dan pelayanan prima

1.      Konsep Mutu

a.      Beberapa mitos tentang  mutu

Mutu bila dilihat dari awwal perkembangnannya berangkat dari mitos-mitos seperti: mutu adalah identik dengan barang-banrang yang bersifat mewah atau luks atau sesuatu yang bermagna mewah dan wah. Adapula yang beranggapan bahwa suatu produk dianggap bermutu bila memiliki nilai dan harga yang mahal. Dari mitos yang ada dan kebutuhan pemeahaman masayarakat yang terus berkembang, sementara mutu itu cenderung bersifat abstrak dan tidak bisa diukur secara eksplisit, maka untuk mengetahui konsep tentang mutu perlu di cermati menurut pendapat-pendapat dari para pakar.

b.     Pendapat para pakar

1)     Mutu pelayanan adalah sejauh mana kenyataan pemberian pelayanan sesuai dengan kriteria pelayanan yang baik (Donabedian, 1980)

2)     Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan (Crosby, 1984)

3)     Mutu adalah memenuhi bahkan melebihi kebutuhan dan keinginan pelanggan melalui perbaikan sluruh proses secara berkelanjutan (Zimmerman)

Gambar 1.1.  mutu suatu produk, layanan, servis, informasi seharusnya mematuhi persyaratan (standar) demi kepuasan pelanggan

Secara lebih khsusus, definisi tentang mutu dalam pelayanan kesehatan menurut Departemen Kesehatan RI adalah penampilan/kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak lain tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan.

c.      Dimensi Mutu

Untuk menilai suatu mutu, dapat ditentukan dari berbagai indicator. Salah satu indicator tersebut adalah dimensi mutu. Table di bawah ini menunjukkan beberapa  dimensi mutu, yaitu :

Efficacy	pelayanan yg diberikan menunjukan manfaat & hasil yg diinginkan
Appropriateness	pelayanan yg diberikan relevan dgn kebutuhan linis pasien & didasarkan pd perkembangan  I P
Availability	pelayanan yg dibutuhkan tersedia
Accessibility	pelayanan yg diberikan dpt diakses oleh yang membutuhkan
Efficiency	pelayanan yg diberikan dilakukan dgn efisien
Effectiveness	pelayanan yg diberikan dgn cara yg benar, berdasar I P, & dpt mencapai hsl yg diinginkan
Amenities	kenyamanan fasilitas pelayanan yg tersedia
Acceptability	pelayanan yg diberikan dpt diterima oleh masyarakat pengguna / yg membutuhkan
Safety	pelayanan yg diberikan aman
Technical competence	tenaga yg memberikan pelayanan mempunyai kompetensi tehnis yg dipersyaratkan
Timelines	pelayanan yg diberikan tepat waktu
Affordability	pelayanan yg diberikan dpt dijangkau scr finansial oleh masyarakat pengguna / yg membutuhkan
Interpersonal relationship	pelayanan yg diberikan memperhatikan hub antar manusia baik antara pemberi & pelanggan maupun sesama petugas pemberi pelayanan
Respect & caring	pelayanan yg diberikan dilakukan dgn hormat, sopan & penuh perhatian
Legitimacy	pelayanan yg diberikan dpt dipertanggung jawabkan (SCR MEDIK MAUPUN HUKUM)

Tabel 1.1. Dimensi Mutu

            Seperti yang telah diuraikan diatas konsep tentang mutu bahwa, dikatakan bermutu bila memenuhi standar yang telah ditetapkan. Standar adalah langkah awal penilaian kepatuhan proses kegiatan, penilaian kinerja, pengendalian organisasi.

Pada prinsipnya standar adalah suatu harapan mutu faktor input-proses-output yang diinginkan yang di buat secara tertulis atau yang disepakati sebagai bagian dari sistem pengawasan mutu (quality monitoring).

Standar diperlukan untuk kemudahan replikasi unit pelayanan/program, dalam organisasi, keluar organisasi: lokal-regional-global, konsistensi estetis/brand image. Selain itu pada sektor swasta standar dapat diartikan sebagai nilai profit meningkat, pada sektor pemerintah dapat berarti mewujudkan  good governance, meningkatkan daya responsif thd perubahan, pengendalian biaya dan mengurangi inefisiensi.

Konsep Mutu Gambar dan 3D dalam Program Jaminan Mutu/Kendali Mutu   x-ray imejing diagnostik

Mutu gambar secara radiografi (Radiographic quality)

Mutu gambar secara radiografi (radiographic quality)  biasa diartikan sebagai kemampuan atau kesanggupan suatu gambar radiografi memperlihatkan struktur anatomi  dari organ tubuh yang diperiksa.

Suatu Radiograf yang benar-benar dapat mereproduksi kembali gambaran struktur anatomi dan jaringan-jaringan adalah dikatakan sebagai radiograf berkualitas tinggi atau ”high-quality radiograph” demikian pula sebaliknya atau biasa disebut dengan ” poor-quality radiograph”.

Seorang ahli radiologi (radiologist) memerlukan radiograf-radiograf  yang berkualitas tinggi untuk membuat diagnosa yang akurat. Kualitas radiograf yang rendah mengandung citra informasi klinik yang minim dan sulit untuk di intepretasi. Hal ini juga akan menununtut untuk dilakukan pemeriksaan ulang terhadap organ tubuh dari pasien yang sama atau bila tidak diulang dengan baik justru kadang kala menjadi faktor penyebab utama terjadinya kesalahan diagnosa (missed diagnoses).

Mendefenisikan tentang kualitas dari suatu radiograf pada dasarnya tidak mudah, dan sulit untuk dapat diukur secara persis. Banyak faktor yang turut berpengaruh terhadap kualitas radiograf,  namun pendapat para ahli  relatif tidak seragam dalam menemukan faktor-faktor penyebabnya, sehingga kebanyakan praktisi  cenderung menggukan rambu-rambu kualitas gambar yang lebih bersifat universal yang dapat diterima atau dibaca oleh kalangan medis. Suatu hasil penelitian yang pernah dilakukan pada rumah sakit – rumah sakit pemerintah dan klinik di Inggris melaporkan diantaranya adalah, menentukan kualitas standard untuk radiograf yang secara klinik dapat di terima dan dapat berlaku untuk semua praktisi di Rumah sakit adalah sulit, karena besar ketergantungannya terhadap kebiasaan rutinitas kondisi intepretasi images yang bersifat lokal rumah sakit yang bersangkutan (Hardy, et al. 2000). Walaupun demikian di negara-negara maju, baik di Eropa, sebagian negara-negara di Asia dan Afrika dan bahkan di Amerika, dalam 1 dekade terakhir ini sudah memulai studi-studi tentang kualitas radiografi terstandar nya dengan mengacu, mengadaptasikan standard-standar mereka pada ”European guidelines on quality images for diagnostic imaging” yang dikeluarkan oleh Komisi Masyarakat Eropa (Commision of European Community) bidang radiologi (CEC, 1996).

Kemungkinan sebagai salah satu pendekatan yang mudah bagi kalangan praktisi di Indonesia saat ini adalah mencoba meningkatkan pemahaman terhadap konsep kualitas gambar dengan penekanan  pada Karakteristik-karakteristik Terpenting  kualitas gambar secara radiografi antara lain:  Resolusi Gambar, Kontras Gambar, Noise Gambar dan Artefak-artefak yang biasa terjadi pada radiograf/image.

Gambar 1.2. Karakteristik-karakteristik fisik yang berhubungan dengan kualitas gambar

Gambar 1.2. di atas hanya menekankan pada aspek krusial bagi pembentukan kualitas gambar. Dapatlah didiskripsikan  bahwa hubungan keterkaitan antara kontras, resolusi dan noise mempunyai kontribusi yang besar terhadap proses penciptaan suatu citra atau gambar radiografi.

Dalam prakteknya, kontras radiografi dapat diartikan kemampuan suatu radiograf menampilkan adanya perbedaan densitas optis antar struktur jaringan yang divisualkan dalam citra atau radiograf. Kontras radiograf yang baik ukurannya secara subyektip adalah bila kontras pada suatu radiograf memudahnkan seorang radiolog membedakan secara umum gambaran-gambaran struktur anatomi organ dan jaringan. Sementara itu Resolusi spatial, pada dasarnya merupakan karakteristik obyektip bagi salah satu ukuran kualitas gambar/image secara fisika. Diperlukan alat dan media bantu ukur yang terstandar (misal: parttern resolution dll) untuk menghitung dan mengetahui resolusi spatial dari suatu sistem imejing. Dalam penerapan klinik, resolusi gambar/detail gambar adalah karakteristik yang lebih sederhana dan simple bila digunakan dalam menilai  mutu gambar yang ditandai dengan kemampuan suatu gambar untuk mem-visual-kan 2 gambar obyek dan dapat dideteksi perbedaan dari keduanya (misal: membedakan mikrokalsifikasi dengan samall glandula mamae). Untuk Selanjutnya Noise adalah signal yang buruk yang turut berkontribusi bagi rendah nya mutu suatu radiograf. Noise atau lebih tepatnya dikatakan Radiografphic noise (Bushong, 2001), di kenal sebagai fluktuasi densitas optis yang tidak dikehendaki yang terjadi pada suatu radiograf karena buruknya signal radiasi akibat scatters yang mencapai media rekam gambar (X-ray film). Semua yang berkaitan dengan penyebab tinggi nya  noise, seharusnya direduksi semaksimal mungkin karena selalu mengakibatkan buruk nya kualitas gambar.

Kontrol yang baik terhadap karakteristik mutu gambar yakni Noise, memperhatikan perbaikan terhadap resolusi dan kontras gambar ketiganya akan mempunyai efek signifikan bagi mutu gambar/radiograf/citra secata menyeluruh, dan pada gilirannya akan meningkatkan keakuratan pembacaan terhadap gambar termasuk diagnosi radiologi yang dihasilkan.

2.      Pelayanan prima (Excellent service)

Pelayanan prima adalah pelayanan kepada pasien yang berdasarkan standar kualitas untuk memenuhi kebutuhan dan keinginan pasien sehingga pasien memperoleh kepuasan yang akhirnya dapat meningkatkan kepercayaan kepada Organisasi Pelayanan Kesehatan

Menurut LAN RI, pelayanan prima adalah pelayanan terbaik, melebihi, melampaui, mengungguli pelayanan yang diberikan pihak lain atau pelayanan waktu lalu.

            Tiga Indikator bagi terwujudnya pelayanan prima dalam konteks  ”best practices”, antara lain pelayanan prima akan terwujud jika ada suatu standar dan standar tersebut dipatuhi, bila dalam memberikan pelayanan sedapat mungkin adalah yang terbaik atau bahkan melebihi dari yang di minta, bila  ada terobosan yang ditujukan demi memuaskan pelanggan (inovasi)

            Berikut ini adalah skema yang menggambarkan bagaimana sistem pelayanan prima dapat jalanankan guna memenuhi kebutuhan kepuasan pelanggan.

Gambar 1.3. Sistem Pelayanan Prima

Unsur-unsur kualitas pelayanan prima dalam rangka menuju kepuasan pelanggan menurut Kep Menpan No 81/1993 adalah:

a.      kesederhanaan: lancar, tidak berbelit-belit

b.      kejelasan dan kepastian: prosedur, persyaratan teknis/administrasi

c.      keamanan

d.      keterbukaan

e.      efisiensi

f.        ekonomis

g.      keadilan yang merata

h.      ketepatan waktu

Untuk kemudahan pemahaman tentang pelayanan prima di lapangan sering secara praktis di singkat dengan istilah CARE : “Create A Relationship Enthusiastically, Energetically, with Everyone with whom you do business”. Atau dengan menerapkan “Golden rule of Customer Service” seperti slogan-slogan berikut ini:

“ Treat others as you would others treat you”

“Customers want to be treated the way they want to be treated”

            Perlu untuk diingat bahwa pelayanan prima akan sangat sulit diwujudkan bila tidak didukung dengan kondisi lingkungan yang kondusif baik lingkungan yang bersifat fisik, mental dan spiritual sebagaimana digambarkan dalam skema berikut.

Gambar 1.4. Lingkungan Pendukung Pelayanan Prima

Aspek pelayanan prima dalam mencapai Indonesia sehat 2010 (DepKes) mencakup:

nKemudahan akses informasi (aspek kepuasan pengguna)

nPelaksanaan peraturan secara tepat, konsisten dan konsekuen (aspek proses pelayanan)

nPelaksanaan hak dan kewajiban pemberi dan penerima pelayanan (aspek SDM, dan kepuasan pelanggan)

nPenanganan dan pendokumentasian kegiatan pelayanan dilakukan oleh tenaga yang berwenang/kompeten (aspek proses dan SDM)

nPenciptaan pola pelayanan yang sesuai dengan sifat dan jenisnya sebagai efisisensi dan efektivitas (aspek SDM, dan proses pelayanan)

nPenetapan tarif sesuai dengan kemampuan masyarakat dengan mekanisme pungutan yang transparan serta adanya pengendalian dan pengawasan yang cermat (aspek finansial dan kepuasan pelanggan)

nTidak ada pembedaan dlm memberikan pelayanan serta pemerataan distribusi cakupan (aspek kepuasan pelanggan)

nKebersihan fasilitas pelayanan dan lingkungan (aspek proses pelayanan)

nSikap ramah dan sopan petugas dan meningkatkan kinerja secara kualitati dan kuantitatif dengan kapasitas optimum (aspek kepuasan pelanggan dan aspek SDM).

Adapun kunci sukses untuk mewujudkan pelayanan prima diperlukan Sumber daya pelaksana yang memiliki pribadi yang efektif, pribadi yang peka, bersedia untuk berubah menjadi lebih baik atau dalam memberikan pelayanan terhadap pengguna jasa dengan berwawasan  6 R yakni rapih, rawat, rajin, ringkas, resik, ramah

3.      Sejarah perkembangan jaminan mutu dan kendali mutu di bidang radiologi

Istilah Jaminan Mutu (QA) dan Kendali Mutu (QC) sudah dan sedang berkembang dengan pesat sejak tahun 1980. Kedua terminology ini makin banyak di pakai dan menjadi  tidak asing lagi khususnya bagi unsur-unsur terkait yang menenerapkan program penjaminan mutu di bidang imejing diagnostik.

Di Amerika Serikat, misalnya, Pemerintah Federal telah mempublikasikan sejuumlah rekomendasi untuk Program-program Jaminan Mutu (QAP) bagi fasilitas-fasilitas imejing diagnostik (Beureu of radiological Health, 1980). Selain itu, dalam rangka mengawal atau membina mutu pelayanan imejing diagnostik bagi publik, salah suatu agen regulator independen non-pemerintah terpercaya seperti The Joint Commision on the Acreditation of Hospitals (JCAH) juga mempunyai reputasi yang handal dalam memberikan rekomendasi-rekomendasi demi perbaikan mutu dan pelayanan prima bagi masyarakat. Beberapa negara di Asia Tenggara, seperti Malaysia, Singapore, dan Thailand, belakangan ini juga telah mengikuti trend perkembangan ini dengan merujuk system akreditasi Rumah Sakit mereka kepada JCHA demi perbaikan mutu untuk menjamin kepercayaan pelanggan  yang pada gilirannya akan meningkatkan pemasukan (income) mereka. Meskipun, kebutuhan penjaminan mutu bagi pelayanan kesehatan radiologi baru mulai populer bagi kalangan masyarakat Indonesia pada umumnya, publikasi akan upaya perbaikan mutu untuk pelayanan kesehatan radiologi sedang gencar-gencarnya dilakukan oleh pemerintah dalam hal ini (BAPETEN dan Depkes RI).  Semua ini dilakukan tidak semata hanya untuk menghadapi era pasar global pelayanan kesehatan radiologi tetapi lebih penting lagi adalah untuk telah mempersiapan

Imejing (pencitraan) diagnostik adalah merupakan suatu proses multi langkah yang mana melibatkan penggunaan teknologi modern untuk memperoleh dan menampilkan sejumlah informasi tentang keadaan anatomi maupun kondisi fisiologi dari organ tubuh pasien. Dalam upaya menyumbangkan citra diagnostik yang terbaik khususnya bila proses multi langkah ini memanfaatkan sumber sinar pengion dari pesawat sinar-x dan media screen/film sebagai perekam gambar, telah di pahami bahwa ada  2 faktor  utama (faktor manusia dan peralatan) yang turut berpengaruh terhadap variasi mutu dari suatu citra diagnostic (Papp, 1998). Kedua factor ini perlu di kendalikan dengan baik, dan apabila tidak dapat dikendalikan dengan sempurna maka akan berakibat meningkatkan pengulangan-pengulangan ekposi radiasi yang juga dapat  dipastikan akan meningkatkan dosis pasien termasuk diadalamnya terjadi pemborosan biaya yang dikeluarkan oleh unit pelaksana  fungsional radiologi. Selain itu, hal yang lebih penting sebagai akibat dari semua ini juga akan menurunkan  tingkat akurasi dalam hal intepretasi terhadap gambar (citra) yang dihasilkan. Dengan demikian, kualitas/mutu diagnosa penyakit pasien semakin kurang terukur tingkat akuntabilitasnya bagi tindak lanjut pengobatan.

Sebagaimana telah di diskusikan pada Bagian II, bahwa dengan melalui program menejemen mutu  diharapkan pengendalian dan minimalisasi dampak negatip dari pengaruh kedua factor diatas dapat dilakukan.

Dewasa ini, untuk setiap departemen atau bagian yang ada di Rumah Sakit disyaratkan untuk menyelenggarakan dan mengembangkan  program-program yang ditujukan agar dapat menjamin mutu pelayanan pasien dan  dapat menjamin mutu menejemen pasien.

Terdapat dua area aktivitas utama dari menejemen mutu  yang di disain sedemikian rupa untuk meyakinkan bahwa pasien akan menerima suatu manfaat dari diagnosa terbaik yang paling memungkinkan dengan dosis radiasi yang masih dibenarkan dan konsekwensi pembiayaan yang minimum. Kedua area aktivitas dimaksud dasarnya adalah diwujudkan dalam bentuk Program Jaminan Mutu (QAP) dan Program Kendali Mutu (QCP) untuk x-ray imejing diagnostik.

Untuk mengenali secara lebih operasional tentang kedua program ini, pemahaman tentang defenisi dan ruang  lingkup dari aktifitas kedua program ini adalah sangat diperlukan bagi praktisi di lapangan.                            

4.      Definisi Jaminan mutu dan kendali mutu radiologi, Kedudukan dan peran dalam manajemen mutu radiologi

a.      Defenisi

Jaminan Mutu (QA) adalah keseluruhan dari program menejemen (pengelolaan) yang diselenggarakan guna menjamin pelayanan kesehatan radiologi prima dengan cara pengumpulan data dan melakukan evaluasi secara sistematis (Papp, 1998).

Program Jaminan Mutu (QAP) x-ray imejing diagnostik lebih berkonsentrasi pada aspek layanan kepada pasien (patient care) dan aspek yang berkaitan dengan interpretasi gambar (image interpretation).

Perhatian-perhatian pasien diantaranya, terhadap penjadualan, penerimaan resepsionis, dan persiapan pemeriksaan (misal: adakah pemeriksaan yang tepat terjadual bagi pasien, adakah pasein mendapatkan instruksi yang benar sebelum pemeriksan berlangsung, adakah barang-barang berharga pasien terjaga dengan baik dan aman, atau adakah hasil-hasil laporan pemeriksaan sudah memadai atau tidak),  semua ini menjadi pertimbangan yang esensial dalam hubunganya dengan layanan pasien dan menejemennya (patient care and management).

Selain itu, aspek yang berkaitan dengan interpretasi gambar (image interpretation) juga menjadi pusat perhatian bagi pengguna jasa pelayanan x-ray imejing diagnostik (kolega klinisi, pasien dan atau masyarakat). Hal-hal seperti: adakah kondisi penyakit pasien sesuai dengan pembacaan doagnosis dari seorang ahli radiologi, adakah laporan diagnosa radiologi, pendistribusian dan penyimpanan untuk kebutuhan evaluasi selanjutnya dapat dipersiapkan dengan segera, dan adakah para klinisi dan pasien mendapatkan segala informasi yang dibutuhkan yang mana keseluruhannya adalah berada dalam suatu model budaya kerja yang cepat dan terukur.

Suatu model formal berupa 10 langkah Program Jaminan Mutu (QAP) yang sering dijadikan acuan oleh organisasi-organisasi  kesehatan dan telah diadaptasikan untuk kebutuhan pengorganisasian dan menejemen di bidang x-ray imejing diagnostik dalam buku pelatihan ini adalah (JCAHO in Bushong, 2001) :

10-Steps QA Program
1	Pembagian tugas dan tanggungjawab pelaksana program Jaminan Mutu (pembetukan QA Committe)
2	Menentukan lingkup dari layanan x-ray imejing diagnostik yang dibutuhkan
3	Mengidentifikasi aspek-aspek dari layanan x-ray imejing diagnostik yang perlu dipersiapkan
4	Mengidentifikasi dan menentukan outcomes yang ingin dicapai dan dipertimbangkan turut berpengaruh terhadap  aspek-aspek dari layanan x-ray imejing diagnostik yang diberikan
5	Mengeluarkan batasan-batasan (standar) untuk ruang lingkup penilaian (assesment)
6	Mengumpulkan dan mengorganisasi keseluruhan data (kualitatip maupun kuantitatip)
7	Mengevaluasi keberhasilan pelayanan yang diberikan ketika outcomes tercapai
8	Mengambil langkah korektip untuk memperbaiki mutu pelayanan
9	Mengevaluasi dan mendokumentasikan  keseluruhan aksi/aktifitas yang telah dilakukan
10	Mengkomunikasikan secara kontinyu informasi yang ada kepada lingkup Organiasi QAP yang lebih luas

Tabel 1.2. 10 Langkah Program Jaminan Mutu

Menerapkan model 10 langkah Program Jaminan Mutu sebagaimana dideskripsikan diatas akan membantu dalam menemukan masalah-masalah pelayanan terhadap pasien dan sekaligus memecahkannya.  Agar lebih meyakinkan bahwa organisasi dan menejemen di bidang x-ray imejing diagnostik adalah berkomitment tinggi untuk memberikan servis dan pelayanan prima kepada pasien dan masyarakat maka lembaga-lembaga atau badan-badan akreditasi yang berwenang (akreditasi Rumah Sakit – Depkes RI) perlu mendorong proses pengadaptasian dari model ini.

Kendali Mutu (QC) adalah didefenisikan sebagai bagian dari program Jaminan Mutu (QA) yang mana menitik beratkan aktifitas program nya pada  teknik-teknik yang diperlukan bagi pengawasan (monitoring), perawatan dan menjaga (maintenance) elemen-lemen teknis dari suatu sistem peralatan radiografi dan imejing yang mempengaruhi mutu gambar (Papp, 1998). Selaras dengan defenisi yang di kemukakan oleh Bushong (2001),  bahwa Kendali Mutu adalah sebagai suatu program yang didisain  untuk menyakinkan bahwa seorang dokter spesialis radiologi (Radiologist) hanya akan dihadapkan pada  pembacaan (interpretasi) gambar yang optimal. Diperolehnya gambar optimal adalah  tidak dapat dipisahkan dari kondisi  kinerja sistem peralatan sinar-x yang yang digunakan dalam pemeriksaan-pemeriksaan radiologis. Oleh karenanya  kinerja dari sistem peralatan sinar-x hendaknya memematuhi regulasi standar yang berlaku.

Agar kinerja dari sistem peralatan sinar-x dapat di identifikasi, di evealuasi dan akhirnya di verifikasi maka perlu dilaksanakan aktivitas Kendali Mutu (QC activities) secara terprogram dan berkesinambungan. Pengukuran/pengujian, pencatatan, analisis, rekomendasi dan pendokumentasian dari data kuantitatip  tentang parameter-parameter fisik dari sistem peralatan sinar-x adalah merupakan bentuk-bentuk aktivitas pengendalian mutu yang harus dikerjakan dengan penuh dedikasi. Semua ini menjadi penting artinya ketika informasi yang ada di perlukan untuk pengambilan keputusan untuk perbaikan mutu secara komprehensip.

Program Kendali Mutu (QCP) x-ray imejing diagnostik lebih berkonsentrasi pada aspek instrunentasi imejing dan peralatan. Dengan demikian maka aktivitas QC dapat dimuai dari evaluasi secara rutin dari fasilitas pemroses gambar kemudian  dilanjutkan pada pesawat sinar-x yang digunakan untuk memproduksi gambar (Carrol, 1983; Papp, 1998 dan Bushong, 2001). Beberapa laporan dan hasil penelitian terhadulu juga merekomendasikan bahwa untuk mengawali suatu Program Kendali Mutu (QCP) pada fasilitas x-ray imejing diagnostik, kiranya perlu dikerjakan terlebih dahulu dengan penuh dedikasi tentang analisa pengulangan-penolakan film atau lebih dikenal dengan istilah Repeat-Reject Film Analysis (RRAP) pada suatu fasilitas pelayanan radiodiagnostik.  Dilaporkan pula oleh Hardy et.al. (2001), bahwa RRAP adalah sebagai ”tool” untuk mengevaluasi kinerja dari implementasi QAP pada suatu departemen radiologi dan informasi dari hasil analisa ini dapat dijadikan indikator keberhasilan Program Jaminan Mutu/Kendali Mutu dan peralatan x-ray imejing diagnostik (AAPM Report: 74, 1990; NCRP Report No:99, 1995).  

Ada 3 langkah yang diperlukan untuk suatu Program Kendali Mutu (QCP), yakni:

Langkah I       UJI PENERIMAAN (Acceptance Testing)

Langkah II       PEMANTAUAN KINERJA RUTIN (Routine 

                        Performance monitoring)

Langkah III      PERBAIKAN (Maintenace)

Untuk setiap bagian dari peralatan yang digunakan dalam radiografi, apakah pesawat sinar-x itu sendiri ataupun peralatan pemroses gambar, seharusnya menjalani uji penerimaan (uji funsi awal) terlebih dahulu sebelum semua elemen ini di pergunakan dalam aplikasi klinik. Uji penerimaan ini harus dikerjakan oleh seseorang selain petugas representasi dari produsen alat-lat tersebut, karena tujan utama dari uji fungsi awal ini adalah untuk menunjukan bahwa apakah alat-alat yang telah dibeli tersebut memiliki kinerja sesuai dengan spesifikasi pabrik yang telah mereka rekomendasikan.

Setelah peralatan yang di beli atau dimiliki beroperasi dalam kurun waktu tertentu, karakteristik-karakteristik kinerja dari elemen-lemen alat sangat dimungkinkan mengalami perubahan atau bahkan kerusakan bila dibandingkan dengan kondisi alat pada awalnya. Sehubungan dengan keadaan ini maka adalah penting dilakukan pemantauan terhadap karakteristik kinerja elemen peralatan atau fasilitas pendukungnya secara periodik apakah pemantauan yang bersifat  harian (daily), mingguan (weekly), bulanan (monthly), setengah tahunan (semi-annually) atau tahunan (annually). Usaha-usaha pemantauan yang terencana akan membantu timbulnya kerusakan yang lebih parah dan sudah barang tentu dimungkinkan perbaikan yang bersifat minor guna mempertahankan kinerja elemen-elemen alat semaksimal mungkin.

Apabila kerusakan mayor terjadi atau kinerja komponen peralatan dipertimbangkan sudah melampui referensi atau rekomendasi standar yang dianjurkan (misal: Tabung sinat-x yang pecah atau kecukupan HVL yang jauh dari satandar memadai) maka upaya penggantian komponen peralatan harus segera dilakukan sebagai langkah koreksi demi menjaga keselamatan/perlindungan dan menjamin mutu bagi pengguna jasa maupun petugas pelaksana.

Sebagaimana pada Program Jaminan Mutu (QAP), perlua adanya seorang petugas  yang bertanggungjawab pada akativitas QC yang dapat juga sebagai anggota dari team kerja Jaminan Mutu x-ray imejing diagnostik. Dalam suatu fasilitas pelayanan radiologi yang tergolong besar (Rumah-Sakit Kelas A), diperlukan penganan QC secara khusus oleh seorang tenaga profesional Bidang Fisika Medik. Tetapi untuk fasilitas pelayanan radiologi yang tergolong sedang (Rumah-Sakit Kelas B), seorang Radiografer terlatih dan bersertifikat bidang QC (QC Technologist) dapat menangani aktivitas QC secara terbatas dibawah supervisi seorang Ahli Fisika Medik.

b. Peran, fungsi dan kedudukan Program Jaminan Mutu dalam Pelayanan Radiologi

Penjaminan kualitas dalam pelayanan radiologi dilaksanakan dengan program yang diorganisasikan untuk meningkatkan pelayanan pasien melalui penilaian obyektif  pelayanan pasien dan koreksi terhadap masalah-masalah yang dapat teridentifikasi. Hal ini merupakan suatu sistem menyeluruh yang memantau permintaan-permintaan pemeriksaan oleh dokter pengirim, menegelola pemeriksaan yang diminta, dan interpretasi akhir dari hasil pemeriksaan.

         Penjaminan mutu dalam radiologi adalah area dimana  secara tradisional tanggung jawabnya ada pada radiolog, mereka menetapkan untuk kesesuaian pemeriksaan radiologi dan ketepatan interpretasi hasil pemeriksaan. Ketika peran radiolog menjadi berkurang dalam bidang administrasi bagian radiologi, sebagai kompensasinya  diserahkan  perannya kepada administrator radiologi, radiolog cenderung menjadi konsultas bagi para staf medik. Administrator radiologi bertanggung jawab untuk merancang  telaah kualitas dan menyusun program untuk memecahkan adanya inefisiensi dan praktek-praktek yang tidak sesuai. Oleh karena itu Penjaminan Kualitas dalam pelayanan radiologi harus mencakup :

1.      Penjaminan bahwa pemeriksaan radiologi yang diminta sesuai dengan manajemen masalah klinik dari pasien.

2.      Penjaminan bahwa pemeriksaan radiologi  dilaksanakan secara efisien untuk memberikan  informasi diagnostik yang maksimum  dengan paparan radiasi yang minimum

3.      Penjaminan bahwa konsultasi radiologik diinterpretasi secara tepat.

Tujuan program penjaminan  kualitas adalah mendeteksi perubahan-perubahan dalam setiap faktor yang memperngaruhi radiograf dan pelayanan yang diberikan bagian radiologi  sebelum perubahan-perubahan diatas mengurangi mutu pelayanan pasien. Program penjaminan kualitas menjamin kualitas  radiograf dan pelayanan radiologi, dengan paparan radiasi yang minimum. Biaya pelaksanaan  program penjaminan kulaitas  harus minimum dibandingkan  dengan manfaat  bagi pasien dan utilisasi waktu personel.

Dapat disimpulkan bahwa  peran, fungsi ataupun kedudukan Program penjaminan  kualitas dalam pelayanan radiologi adalah :

1) Mendefinisikan lebih jauh komitmen pelayanan radiologi terhadap program penjaminan kulitas secara komprehensif

2)  Mendorong dan menjaga peningkatan dalam kualitas  pelayanan radiologi dan performa personel  agar selalu bersikap dan bertidak biaya efektif

3) Menjamin bahwa persyaratan yang berhubungan dengan penjaminan kualitas rumah sakit dapat dilaksanakan oleh pelayanan radiologi

4)           Menjamin komunikasi  dan pelaporan  diantara personel-personel radiologi

5)           Mendefinisikan tujuan dan sasaran manajemen

Gambar 1.5. Jaminan Mutu Dengan Pendekatan Sistem

BAB II

ImpLementasi program jaminan mutu dan

kendali mutu radiologi

A.                 Regulasi pemerintah dan Rekomendasi standar uji kepatuhan (complianced tests) lokal (Bapeten) dan internasional (NCRP No.99)

Pengawasan jaminan mutu, termasuk untuk bidang kesehatan, tertuang dalam PP No 63 tahun 2000 tentang Keselamatan dan Kesehatan Terhadap Pemanfaatan Radiasi Pengion (PP 63/2000). Ada beberapa hal penting yang perlu diperhatikan di sini, yaitu:

2.1  Instansi berdampak radiologi tinggi

            Pasal 26 dari PP 63/2000 menjelaskan bahwa Pemanfaat dengan dampak radiologi tinggi wajib menyusun Program Jaminan Kualitas. Program tersebut harus terlebih dahulu mendapat persetujuan BAPETEN sebelum dilaksanakan, demikian pula apabila dokumen direvisi. Ketentuan penyusunan diatur lebih jauh dengan Peraturan Kepala (Perka) BAPETEN. Kemudian, Pasal 27 PP yang sama mengatur bahwa BAPETEN melakukan inspeksi dan audit PJK untuk memastikan efektivitas pelaksanaannya.

            Pada saat ini, konsep final revisi atas PP ini sedang diproses pada tahap akhir. Ada banyak perubahan yang diajukan. Dalam bidang jaminan mutu ini, sesuai dengan BSS-115 [3], PJM seharusnya ditetapkan, diimplementasikan, dievaluasi dan dikembangkan oleh semua jenis pemanfatan radisi, bukan hanya oleh yang berdampak radiologi tinggi. Kedalam penerapan hanya perlu diatur, disesuaikan dengan ukuran fasilitas dan kegiatannya serta tingkat risiko yang ditimbulkan.

2.2  Monitor perorangan

            Seperti diketahui, keselamatan pekerja radiasi secara tidak langsung ditentukan oleh laporan hasil evaluasi monitor perorangan (film badge atau TLD) yang wajib digunakannya. Laporan ini menjelaskan dosis radiasi yang diterima pekerja radiasi pada setiap periode tertentu. Dengan demikian, adalah sangat penting bagi BAPETEN untuk memastikan mutu evaluasi yang dilakukan oleh pengevaluasi tersebut.

Pasal 10 dari PP yang sama menjelaskan bahwa monitor perorangan harus dievaluasi oleh laboratorium yang telah terakreditasi dan ditunjuk oleh BAPETEN. Akreditasi tentu dilakukan oleh instansi yang berwenang, yaitu Komite Akreditasi Nasional (KAN). Penunjukan dilakukan oleh BAPETEN untuk menjamin keselamatanbagi  pekerja pada laboratorium pengevaluasi tersebut dan masyarakat umum, serta perlindungan terhadap lingkungan hidup; dan yang tak kalah pentingnya adalah keselamatan pekerja yang menggunakan monitor perorangan itu sendiri. Untuk itu, salah satu persyaratan yang diberikan BAPETEN kepada laboratorium pengevaluasi adalah memiliki sistem mutu. Agar memudahkan, laboratorium dapat memilih standar mutu sebagaimana yang dipersyaratakan untuk mendapatkan akreditasi, yaitu SNI 19-17025 [4].

Pada saat ini, Departemen Kesehatan mengoperasikan empat BPFK untuk melayani permintaan evaluasi film badge fasilitas kesehatan. Keempat balai tersebut berlokasi di Medan, Jakarta, Surabaya dan Makassar. Keempat BPFK telah mengajukan permohonan penunjukan dari BAPETEN dan telah diproses pada tahap akhir.

2.3  Kalibrasi

            Ada dua kalibrasi yang diatur dalam PP 63/2000, yaitu: Kalibrasi alat ukur radiasi (AUR) dan kalibrasi keluaran radioterapi. Kalibrasi AUR secara langsung menentukan keselamatan pekerja radiasi yang terlibat. Dengan AUR yang terkalibrasi baik, pekerja radiasi dapat menentukan tindakan yang tepat: menentukan laju dosis di tempat bekerja dan memperkirakan dosis yang bakal ia terima dengan memperhatikan niai batas dosis (NBD) sesuai dengan aturan yang ditentukan. Kalibrasi keluaran radioterapi, di sisi lain, berhubungan langsung dengan keselamatan pasien.

Kedua jenis kalibrasi di atas memiliki fungsi yang sangat kritis dari segi keselamatan. Sehingga, senada dengan Pasal 10, maka Pasal 30 mengatur bahwa kalibrasi AUR dan kalibrasi keluaran radioterapi harus dilakukan oleh laboratorium yang telah terakreditasi dan ditunjuk oleh BAPETEN. Saat ini keempat BPFK sedang mempersiapkan kompetensi mereka untuk dapat memberikan pelayanan kalibrasi ini. Sementara itu, laboratorium kalibrasi PTKMR BATAN, satu-satunya laboratorium yang beroperasi memberi pelayan kedua jenis kalibrasi, telah melayangkan permohonan penunjukan kepada BAPETEN, dan masih dalam proses.

2.4  Pembuangan zat radioaktif

Pada pemanfaatan kedokteran nuklir terapi, sesalu ada limbah radioaktif yang harus dibuang ke lingkungan. Buangan zat radioaktif ke lingkungan tidak boleh melebihi nilai batas radioaktivitas yang ditentukan. Pengusaha instalasi harus melakukan pemantauan tingkat radioaktivitas buangan zat radioaktif secara terus-menerus, berkala dan atau sewaktu-waktu. Pasal 16 PP 63/2000, mengatur bahwa bila Pengusaha tidak melakukan pemantauan tersebut, maka, sejalan dengan Pasal 10 dan Pasal 30, ia dapat meminta bantuan dari instansi yang telah terakreditasi dan ditunjuk oleh BAPETEN.

2.5  Status saat ini

            Satu-satunya Perka yang memberi pedoman penetapan dan pelaksanaan PJM dibidang kesehatan, sebagaimana diatur dalam PP 63/2000 tadi, untuk saat ini adalah SK No 21/Ka-BAPETEN/XII-02 tentang Program Jaminan Kualitas Instalasi Radioterapi (PJKIR) yang diterbitkan tahun 2002 [5]. Dengan demikian, bab brikut akan membahas lebih jauh mengenai SK tersebut dan metode penerapannya.

Meskipun belum ada Perka yang mengatur secara khusus mengenai jaminan mutu dalam bidang radiodiagnostik ataupun kedokteran nuklir, tidak berarti BAPETEN melalaikan pengawasan jaminan mutu untuk kedua bidang tersebut. Beberapa hal berikut perlu dicatat: Pertama, pengendalian dokumen dan rekaman, seperti prosedur dan kartu dosis, yang merupakan salah satu bagian terpenting dari jaminan mutu telah menjadi kewajiban setiap pemanfaat, sebagaimana diatur dalam PP 63/2000. Kedua, saat ini pun BAPETEN sedang memfinalisasikan draf Perka tentang jaminan mutu radiodiagnostik maupun kedokteran nuklir. Khusus untuk radiodiagnostik, draf menginginkan adanya proses uji kepatuhan (compliance test) secara periodik bagi setiap perangkat sinar-X. Sebagaimana kita ketahui, uji ini adalah bagian dari PJM. Demikian pula untuk kedokteran nuklir, ada banyak pengendalian dan pengujian yang harus dilaksanakan

• Rekomendasi standar uji kepatuhan (complianced tests) lokal (Bapeten) dan internasional (NCRP No.99)
• Faktor-faktor pengaruh dalm Implementasi program

Program Jaminan Mutu/Kendali Mutu yang diimplementasikan bagi peralatan radiologi diagnostik sesungguhnya tertuju pada upaya penjaminan kualitas dan pengendalian kualitas pada hasil yang diharapkan dapat dicapai. Memahami slogan  yang secara Internasional banyak dianut, yakni dikenal dengan istilah 3 D (Dose, Diagnosis, Dollars), merupkan pembenaran (justifikasi) yang rasional sebagai faktor-faktor yang turut berpengaruh terhadap penerapan Jaminan kualitas peralatan di pelayanan radiologi.

Ketiga faktor in dapatlah dilihat pengaruhnya melalui suatu siklus pelayanan yang lazim terjadi di bagian/departemen radiodiagnostik sebagaimana terlihat pada Gambar 2 berikut:

Gambar 2.1. Siklus pelayanan radiodiagnostik di Rumah Sakit

Pasien dan dokter ahli radiologi (Radiologist) termasuk dokter/tenaga medik lainnya dan masyarakat, adalah sebagai pelanggan atau pengguna jasa pelayanan x-ray imejing diagnostik. Apabila produk yang dihasilkan oleh seorang radiografer adalah gambaran radiograf/citra/image dengan informasi diagnostik yang dimilikinya, pelayanan pasien yang cepat dan hasil pemabacaan radiograf yang akurat, maka dari perspektip radiografer, jaminan mutu/kendali mutu terhadap permintaan (rujukan foto), kualitas gambar terbaik dan diagnosis yang cepat juga akurat semua adalah menjadi indikator mutu yang nantinya akan memuaskan para pengguna jasa pelayanan radiodiagnostik. Tetapi, bila indikator-indikator mutu ini tidak mampu dijamin dan dikendalikan dengan baik oleh unit pemberi pelayanan yang dalam hal ini dikawal oleh seorang radiografer, maka sangat berpeluang terjadinya kegagalan-kegagalan antara lain mis-diagnoses (kesalahan diagnosa penyakit akibat kesalahan interpretasi terhadap kualitas gambar yang buruk) , miss-image quality dan More-Dosis (bertambahnya Dosis radiasi ke pasien akibat pengulangan eksposi yang tidak bisa dihindari untuk mendapatkan gambar baru yang lebih berkualitas) dan Much-Dollar (lebih banyak lagi biaya operasional yang harus dikeluarkan Rumah Sakit atau bahkan pasien untuk pemeriksaan ulang) sebagaimana terlihat pada gambar 3 berikut yang tidak hanya merugikan pasien dan masyakat umum tetapi juga oleh pelaksana radiologi itu sendiri.

Gambar 2.3. Interelasi Dosis, diagnosis dan Dollars

• Tanggungjawab adminstrasi dan pengelolaan

Mengingat pentingnya program quality assurance, maka diperlukan suatu tim yang kuat untuk mengelola kegiatan tersebut agar terus berlangsung sehinga dapat mencapai tujuan quality assurance.

A.     Pertimbangan dalam pembentukan Tim Jaminan Mutu

Sebagai pertimbangan perlunya dibentuk Tim dalam program penjaminan mutu ini oleh karena Instalasi Radiologi sebagai Organisasi Pelayanan Kesehatan khusunya dalam pelayanan kesehatan radiologi memerlukan standar pelayanan dalam rangka menjaga mutu pelayanan yang diberikan kepada masyarakat atau pengguna jasa pelayanan radiologi. Kemudian didalam pelayanan Radiologi perlu suatu pengawasan agar pelayanan berjalan dengan lancar, mengingat semakin beratnya tugas-tugas seorang pimpinan dan memperhatikan pentingnya mengawal mutu di dalam konteks pelayanan kesehatan radiologi atau secara lebih spesifik pada pelayanan radiodiagnostik, seorang kepala bagian/unit/departemen harus membagi habis tugas atau mendelegasikan tugas-tugas administratif dan teknis yang berkaitan dengan penjaminan mutu (Quality Assurance) kepada para stafnya dengan maksud agar keberhasilan pencapaian mutu pelayanan yang sudah diprogramkan dapat lebih otimal.

Untuk mengefektifkan implementasi dari Program-program Jaminan Mutu/Kendali Mutu di suatu unit pelayanan radiodiagnostik maka sangatlah penting dibentuk satu tim yang berdedikasi bagi Penjaminan Mutu/Kendali Mutu (Quality Assurance Committe) baik dari segi pelayanan maupun dari segi fasilitas dan peralatan di Unit Radiodiagnostik Rumah Sakit. Dengan  demikian segala aktivitas program dapat dilaksanakan sendiri tanpa harus di kerjakan oleh pihak eksternal.

Untuk ruang lingkup pelayanan radiodiagnostik di suatu rumah sakit berukuran moderat (± 400-500 kapasitas tempat tidur) atau bila di Indonsia lebih dikenal dengan Rumah Sakit Kelas B (Pendidikan/non-pendidikan), sudah seharusnya membentuk team QA/QC berikut keanggotaannya.

Anggotanya adalah bagi mereka yang mempunyai peranan penting dan bertanggung jawab dalam pelayanan, serta mempunyai perhatian dan minat terhadap upaya peningkatan pelayanan prima. Keanggotaan yang dibentuk dapat menyesuaikan kebutuhan dari masing-masing unit, dan mereka akan berkerja secara fungsional berdasarkan surat tugas yang diketahui oleh Pimpinan tertinggi di Rumah Sakit (Direktur).

B.    Personel yang berada dalam Tim Jaminan Mutu

Tim ini dibentuk oleh Rumah Sakit harus dapat memperlihatkan bahwa memang program jaminan mutu sangat bermanfaat bagi Rumah Sakit. Tim terdiri dari Radiologist, Ahli fisika Radiologi Diagnostik,  Radiografer senior (Kepala Radiografer), Radiografer QC, perwakilan dari Teknisi (Inhouse X-Ray service atau Engineering). Kemudia Tim ini harus mengadakan pertemuan secara berkala dan harus memiliki program yang jelas, menentukan frekuensi untuk mengontrol, memiliki dokumetasi perawatan alat dan melalukan review sejauhmana program dapat berjalan secara efektif. 

Bila Tim ini perlu dikembangkan sesuai dengan kebutuhan Pelayanan Radiologi, maka dapat dilibatkan personel Physician Director of Radiology kemudian Chief Technologist bisa juga ada Quality control coordinator dan Radiographic In-service Educator  serta In house and/or contract service, Physicist, Tenaga catatan medik dan Administrator head of Radiologic Department

C.    Kewenangan dan tanggungjawab Tim

Beberapa hal yang perlu diperhatikan setelah terbentuknya tim agar dapat memberikan arah tercapainya program jaminan mutu maka tim harus memiliki tugas sejauhmana kewenangan dan tanggung jawab yang dimiliki. Disamping itu agar ada kerjasama diantara tim dan personel lainnya dalam lingkup pelayanan Radiologi. Beberapa kewenangan dan tanggung jawab tim:  

1). Menetapkan standar dan indikator mutu pelayanan

2). Memasyarakatkan standar dan indikator mutu pelayanan.

3). Menetapkan masalah mutu pelayanan.

4). Mendapatkan informasi tentang pelaksanaan pelayanan

5). Menyusun serta melaksanakan saran-saran perbaikan mutu

6). Menilai pelaksanaan saran-saran perbaikan

7). Menyarankan sistem insentif sehubungan dengan pelaksanaan Program Jaminan Mutu

 Program Kendali Mutu (QCP) yang bersifat non-invasive akan dilakukan Technologist, tenaga Physicist menyediakan waktu untuk membantu saat diperlukan mengintepretasi hasil test. Pada saat mempelajari fungsi dari komponen test tools maupun ada problem yang ditemukan Technologist maka dapat menghubungi Engineer khususnya untuk perawatan dan kalibrasi peralatan Technolist dan Engineer bekerjasama dalam melokalisasi penyebab masalah dalam sistem Sinar-X, Setelah perawatan alat maka Technolist hrs memastikan bahwa peralatan tersebut dapat digunakan untuk menekan dosis radiasi seminimal mungkin

Gambar 2.4. Ruang Lingkup Jaminan Mutu Radiologi

D.    Kegiatan Tim Kendali Mutu peralatan (Team QC)

Setelah tim kendali mutu terbentuk, maka tim menentukan langkah-langkah kegiatan yang nantinya menjadi panduan tim melaksanakan kegiatan-kegiatannya. Panduan tersebut berisikan komponen sebagai berikut :

a.      Tetapkan hal yang terbaik dalam QC di departemen masing-masing

b.      Masing-masing Technologist memegang satu peralatan sederhana untuk pengujian (misal spining top atau Beam alignment test tools)

c.      Masing-masing Technologist bertanggung jawab terhadap peralatannya pada wilayah tugasnya.

d.      Melakukan pengecekan secara periodik setelah pekerjaannya selesai (siang hari) atau Technologist bekerja secara full time sehingga QC menjadi program kegiatannya, biasanya pada departmet yang besar ditanggungjawabi oleh seorang Chief Technologist

E.     Pembagian lingkup tugas kerja :

a)     Physicist (ahli fisika)                   è mengembangkan peralatan yang

diperlukan dan memonitor pengukuran tingkat radiasi dan kualitas radiograf

b)     Technologist (radiografer)         è pengukuran harian dan merawat QC

logs

c)      Engineer (teknisi alat)                è memperbaiki, merawat, dan kalibrasi

peralatan diagnostik imejing

BAB III

Analisa penolakan/penerimaan film

(Reject FILM Analysis)

•         Pengertian :

•      Reject Analysis : The study of repeated radiographs to determine the causes for their being discharded (Ballinger, 1986)

•         Pembahasan mengenai peningkatan mutu radiografi dengan berbagai permasalahannya telah dibahas oleh beberapa ahli antara lain dikemukakan oleh :

•         Racovianu (1983), mengemukakan tentang peranan radiografer dalam meningkatkan efesiensi diagnostic imaging.

•         Susan watkinson & Michael Moores (1984), menguraikan tentang “Reject Analysis” peranannya dalam peningkatan mutu radiografi.

• Thornhill (1987), membahas tentang keterkaitan berbagai faktor dalam peningkatan mutu radiografi.

•       Dari beberapa kajian yang dikembangkan tadi, dapat disimpulkan bahwa banyak faktor yang mempengaruhi mutu radiografi dan untuk meningkatkannya perlu dicari faktor-faktor penghambatnya secara pasti.

•         Salah satu metoda yang akan diuraikan adalah Reject Analysis.

•         Reject analysis yakni analysis dari foto rontgent yang ditolak dan diulang karena tidak memenuhi syarat untuk keperluan diagnosa.

•         Reject analysis merupakan gambaran secara umum/kasar untuk menemukan penyebab ditolak/diulangnya foto rontgen tersebut, jadi bukan merupakan parameter pasti.

•         Sebaiknya menurut Watkinson dan Moores (1983), untuk mendapatkan data yang akurat harus menganalisis secara rinci faktor-faktor yang terkait dengan kualitas radiografi secara keseluruhan.

•         Sasaran reject analisis mencakup 2 hal pokok :

•         Standardisasi kualitas.

•         Mencari penyebab penolakan dan pengulangan foto.

PELAKSANAAN REJECT ANALYSIS

•         Reject analysis merupakan penelitian yang kontinyu dan si peneliti sebelumnya perlu menguasai tentang keadaan umum komponen2 yang akan diteliti antara lain keadaan pesawat rontgen, film, screen, grid, procesing unit, teknik radiografi dan tenaga yang bekerja pada unit yang akan diteliti.

•         Dengan menggunakan formulir isian yang telah disiapkan mendata setiap hari dari :

•         Total dari foto yang dibuat dari tiap ruangan.

•         Reject dan repeat film dari masing-masing ruangan.

•         Reject dan repeat (penolakan dan pengulangan) foto tersebut antara lain disebabkan :

•         Foto terlalu gelap.

•         Foto terlalu tipis

•         Kesalahan positioning (teknik)

•         Kesalahan prosesing.

•         Pergerakan pasien.

•         Kesalahan pesawat

•         Kesalahan lainnya.

•         Data-data tersebut dikumpulkan dalam satu kurun waktu tertentu misalnya 2 – 6 bulan.

•     Selama itu dapat dianalisis foto yang ditolak dan diulang untuk masing-masing jenis pemeriksaan, untuk masing-masing ruangan dan bahkan untuk satu unit radiologi

•         Reject dan repeat (penolakan dan pengulangan) foto tersebut antara lain disebabkan :

•         Foto terlalu gelap.

•         Foto terlalu tipis

•         Kesalahan positioning (teknik)

•         Kesalahan prosesing.

•         Pergerakan pasien.

•         Kesalahan pesawat

•         Kesalahan lainnya.

•         Data-data tersebut dikumpulkan dalam satu kurun waktu tertentu misalnya 2 – 6 bulan.

•    Selama itu dapat dianalisis foto yang ditolak dan diulang untuk masing-masing jenis pemeriksaan, untuk masing-masing ruangan dan bahkan untuk satu unit radiologi

METODOLOGI

Populasi :

      yang dianggap sebagai populasi dalam penelitian reject analisis tersebut, yakni semua jmlah dan jenis pemeriksaan yang ada di unit pelayanan radiologi yang akan diteliti.

2.  Sampel :

      Sebaiknya digunakan sampel total.

3.  Waktu peneliian :

      2 – 6 bulan.

4.  Instrumen :

      Instrumen untuk penelitian ini menggunakan formulir isian untuk mencatat hasil observasi peneliti waktu mengumpulkan data.

Teknik Analisa data :

Karena penelitian ini sifatnya survey, teknik analisis data menggunakan % (prosentase) sebagai berikut :

      a. Untuk reject rate =       A          x 100%

                                                 A + B + C

      b. Untuk Repeat rate =        B        x 100%

                                           A + B + C

      (Watkinsons & Moores, 1984)

      Keterangan    :  A. ialah jumlah foto yang ditolak

                                             B. ialah jumlah foto yang diulang

                                             C. ialah jumlah foto yang baik

• Karena penelitian tentang reject analisis ini merupakan penelitian yang kontinyu dan dapat dilakukan berulang-ulang, untuk kebsahan hasilnya dapat dilanjutkan dengan apa yang disebut Meta Analysis.
• Meta Analysis yakni analysis dari beberapa hasil penelitian sejenis (Gene V Glass, 1987).
• Untuk kepentingan Meta Analysis perlu dicari :
• Mean dan Standars deviasi dari unsur kontrol (dalam hal ini mean dan standard deviasi dari jumlah seluruh pemeriksaan yang ada).
• Mean dan Standard deviasi dari unsur eksperimen (dalam hal ini mean dan standard deviasi Reject Analysis sebagai mean dan standard deviasi eksperimen
• Setelah diketahui mean dan SD tersebut digunakan rumus meta analysis (Glass, 1987), yakni :

                                              ES =  x E – x C

                                                          C

               ialah effect size yakni besarnya pengaruh.

      x E    ialah Mean Eksprimen. = RERATA JLH FOTO YG DITOLAK

      x C    ialah Mean kontrol.= RERATA JLH FOTO YG DI BUAT

         C    ialah Standard Deviasi kontrol.

Effect Size yang dianggap absah (Glass, 1987) yakni       X   / 0.35
INTERPRETASI HASIL REJECT ANALYSIS

nDari hasil reject analysis dapat diperoleh hasilnya sebagai berikut :

• Penyebab tertinggi dari foto yang ditolak dan diulang, seandainya hasil sdalah satu faktor ekstrim, misalnya prosessing fault, maka yang perlu diteliti lebih rinci yakni tentang prosessing sehingga diperoleh pemecahan masalahnya.
• Kalau ternyata hasil berjenjang, pengkajian difokuskan pada hasil yang dianggap tinggi sampai tertinggi.

Kalau hasilnya masing-masing faktor merata maka perlu dikaji keseluruhan atau memperpanjang waktu penelitian.

                                                              i.      Metode dan prosedur analisa penolakan/penerimaan film

                                                         ii.      Hubungan program analisa penolakan penerimaan film dengan program jaminan mutu/kendali mutu radiologi

BAB IV

Jenis-jenis program Jaminan mutu dan

kendali mutu di bidang radiologi

A.     Program Kendali Mutu (QCP) dan Menjalankan tugas Profesi

QCP dilaksanakan dengan maksud berupaya agar meminimalkan  dosis radiasi  ke pasien, QCP juga berupaya agar meningkatkan kualitas radiograf sehingga berakibat pada diagnosa yang akurat, disamping itu QCP mengupayakan agar sumber daya yang ada akan dimanfaatkan bersama-sama dengan peralatan yang tersedia seoptimal mungkin. Radiografer sebagai tenaga yang punya tanggungjawab melekat patut terlibat dalam aktivitas program sebagai perwujudan  tugas  profesinya.

Kelebihan dan kelemahan bagi seorang tenaga profesional radiografi (radiografer) dalam mengimplementasikan QCP pada suatu unit pelayanan radiodiagnostik diantaranya adalah setiap Radiografer Harus  dilatih menggunakan test tool, harus  tersedia peralatan test di setiap ruangan dan membutuhkkan Radiografer yang berdedikasi dan bermotivasi tinggi.

Untuk aktivitas QCP yang lebih spesifik pada Rumah sakit dengan kapasitas yang lebih besar (RS kelas A atau B), kegiatan dilakukan oleh  2 atau 3 radiografer penuh waktu (full time) dan memerlukan komitment yang kuat untuk bekerja dalam tim QC, sehingga ada orang yang bertanggung jawab penuh dan bila diperlukan sebaiknya tersedia seorang Technogist dengan kemampuan lebih, seperti misalnya radiografer dengan spesial training, menempati posisi yang kuat (kebijakan Department). Dengan adanya tanggungkjawab penuh bagi kegiatan QC oleh seorang Technologist maka  akan cukup waktu untuk melakukan program test, Off- dari tugas klinik dan bisa berkonsentrasi untuk tugas-tugas QC misal : Tanggung jawab klinik hingga jam 12 setiap hari atau bebas tugas klinik pada hari Selasa, Rabu dan Kamis.

2. Jumlah personel, kualifikasi dan keberhasilan Program Kendali Mutu  serta aktivitasnya

Jumlah orang yang telibat dalam QA/ QC tergantung besarnya fasilitas pelayanan

1). Ukuran 5 Ruang atau kurang

Pelayanan kunjungan physicist sekali sebulan

tersedia tenaga engineer untuk perawatan panggilan secara darurat

Perawatan reguler untuk cheking peralatan

2). 5 - 15 ruang pemeriksaan

Part time QC technologist

Full time pelayanan yang akan dilakukan engineer

Pelayanan konsultasi Physicist sekali dalam seminggu

3). 15 - 20 Ruang pemeriksaan

Full time QC technologist, 2 atau lebih full time services engineers

Pelayananan Physicist minimal paruh waktu atau 20 jam seminggu dengan jadual yang tetap, Konsultasi by telepon

                  4). 25 - 30 ruang pemeriksaan

Minimal tersedia 1 technologist untuk masing-masing ruang (25 ruang)

Full time engineer, Full time physicist, Program QC radiodiagnostik

X-Ray Equipment & Daily Processor, Check out ruang radiografi umum (tanpa fluoroscopic dan peralatan tomografi) ==  1 -2 jam

Ruang Radiographic dan Fluoroscopi == 2 - 4 jam

Ruang Tomografi === sampai 3 jam

Sediakan waktu untuk sepervisi orag yang bertugas di kamar processing dan orang yang membaca kontrol strip

      Kualifikasi QC Technologist:

a)     QC Technologist harus cakap, tangkas dan penuh pengalaman tentang peralatan

b)     QC technolist terampil dan aktif dlm kegiatan-kegiatan pertemuan departemen

c)      Dapat membantu menyiapkan spesifikasi pembelian equipment

3. Keberhasilan program QA/QC

Tergantung dari

·        Komitmen dari pimpinan puncak

·        Komitment dari semua personel

·        Kejelasan tanggung jawab jaminan mutu

·        Mau melakukan perubahan sikap

·        Pencatatan yang akurat

·        Komunikasi yang efektif pd setiap tingkat organisasi

·        Pelatihan tenang pengetahuan dan keterampilan

4. Bentuk Program Jaminan Mutu

a. Program Jaminan Mutu Prospektif (Prospective Quality Assurance)

              Program Jaminan Mutu yang dilakukan sebelum sebelum pelayanan dilakukan dan difokuskan pada standar masukan dan lingkungan diantaranya Standarisasi, Perizinan, Sertifikasi, Akreditasi

b. Program Jaminan Mutu Konkuren (Concurrent Quality Assurance)

Program Jaminan Mutu yang diselenggaraan bersamaan dengan pelayanan dan

Difokuskan pada standar proses. Biasanya kegiatannya memantau tindakan medis dan non medis, Terkadang ada masalah kesulitan dalam pelaksanaannya karena faktor tenggang rasa kesejawatan sehingga  perlu dibentuk tim kerja  atau peer group

c. Program Menjaga Mutu Retrospektif  (Retrospective Quality Assurance)

Program Jaminan Mutu yang dilakukan pada kegiatan-kegiatan setelah pelayanan diberikan dan difokuskan pada standar keluaran seperti reviu rekam medis, reviu Hasil, reviu klien.

a.      Aplikasi sensitometri dalam program jaminan mutu dan program kendali mutu radiologi

Sensitometri:

Sensitometri adalah metode mengukur karakteristik respon film terhadap radiasi baik dari cahaya tampak atau  sinar-X. Caranya film diekspose dengan sinar-X atau cahaya tampak dengan nilai eksposi tertentu untuk menghasilkan serial densitas, kemudian film di proses dan hasil densitasnya diukur dengan densitometer dan dibuat sebuah kurva yang dikenal dengan kurva karakteristik.

Dalam sensitometri dikenal 2 (dua) metode, yaitu sebagai berikut :

n      X-ray Sensitometry adalah metode mengukur karakteristik respon film yang diekspose dengan menggunakan sinar-X (X-ray)

n      Light Sensitometry adalah metode mengukur karakteristik respon film yang diekspose dengan cahaya tampak (light)

Densitas (D)

Dapat didefinisikan sebagai jumlah penghitaman pada film, Densitas diperoleh dari perbandingan antara intensitas cahaya yang diteruskan dengan intensitas cahaya mula-mula. Sehingga dapat dirumuskan menjadi :

Keterangan :

D               : Densitas

It                : Intensitas cahaya yang diteruskan

Io               : Intensitas cahaya mula-mula 

            Opasitas (O)

            Opasitas adalah perbandingan antara intensitas cahaya mula-mula dengan intensitas cahaya yang diteruskan.

Sehingga dapat dirumuskan menjadi :

Keterangan :

O               : Opasitas

It                : Intensitas cahaya yang diteruskan

Io               : Intensitas cahaya mula-mula 

Densitas Optik (DO)

Adalah logarithma opasitas, sehingga dapat dirumuskan menjadi :

Optikal densiti diperoleh dari logaritma opasitas, sehingga sangat mudah dimanipulasi secara matematik. Hubungan antara densitas, opasitas dan transmisi dapat dilihat pada ilustrasi sebagai berikut :

Densitas 1 + Densitas 1 = Densitas 2

1

2

3

Transmisi	10 %	1 %	0.1 %
Opasitas	10	100	1000
Silver Weight	X	2X	3X

Gambar 4.1. Densitas: hubungan antara silver weight, opasitas dan transmisi

Opasitas

	OD number	Percentace of light transmitted through the film
1 2 4 8 10 20 40 80 100 200 400 800 1000 2000 4000 8000 10000	0.0 0.3 0.6 0.9 1.0 1.3 1.6 1.9 2.0 2.3 2.6 2.9 3.0 3.3 3.6 3.9 4.0	100 50 25 12.5 10 5 2.5 1.25 1 0.5 0.25 0.125 0.1 0.05 0.025 0.0125 0.01

Tabel 4.1 : Contoh opasitas, optikal densiti, dan persentase dari transmisi cahaya

Dari tabel 1 diatas terlihat contoh dari perhitungan opasitas, optikal densiti, dan persentase dari transmisi cahaya lebih jelas.

Kurva Karakteristik

( Kurva D LOG E/ HURTER AND DRIFFIELD/H AND D )

H & D kurva adalah kurva atau gambar  yang memberikan ilustrasi sebuah film atau film-secreen system dalam memberikan respon terhadap berbagai tingkat eksposi.

Ilustrasi dari kurva karakteristik dapat dilihat pada gambar berikut ini :

     

Gambar 4.2. Kurva Karakteristik

   Gambar 4.3. Bagian-bagian dari kurva karakteristik

Manfaat Kurva Karakteristik antara lain yaitu :

n      Mengetahui besar kecilnya fog level

n      Menilai kontras film

n      Menilai kecepatan film

n      Menilai densitas maksimum

n      Untuk membanding satu film dengan yg lain

n      Membandingkan IS satu dengan yg lain

n      Mengetes cairan pembangkit

n      Mengetahui latitude film

n       Kontrol kualitas otomatik prosesing.

Cara Membuat Kurva Karakteristik adalah melalui tahapan-tahapan sebagai berikut :

n      Eksposi dan procesing film

n      Mengukur densitas yg dihasilkan

n      Plotting kurva

Seri Eksposi Sensitometri ada 2 (dua) metode yaitu :

            1.  Time Scale Sensitometry

  Pada metode ini tegangan tabung (kV), arus tabung (mA) tetap

  yang diubah waktunya (s).

n      Tegangan tabung (kV), arus tabung (mA) dan jarak (FFD) tetap

n      Waktu eksposi selalu divariasi oleh faktor 2.

n      Dilakukan 11 kali eksposi yang diperlukan untuk membuat plot titik pada kurva karakteristik sehingga didapatkan grafik yang baik.

n      Keuntungan :

n      Diketahui waktunya

n      Memungkinkan film dengan densitas yang rendah pada saat masuk pada processor terjadi “reducing bromide drag” sehingga mengurangi terjadinya streak artefak pada film.

n      Kerugian :

n      Eksposi dilakukan secara kontinyu dimulai dengan 0.1 s dan dilanjutkan dengan  0.2, 0.4, 0.8, 1.6, 3.2, 6.4,12.8, 25.6, 51.2, 102.4 --- diperlukan timer khusus pada meja kontrol sinar-X

n      Kesalahan perulangan “reciprocity failure” sebesar 0.01 s

n      Pengujian ini yang terpenting adalah waktu yang diperlukan untuk pembentukan kurva.

2.  Intensity Scale Sensitometry :

                        - dengan menggunakan step wedge/penetrometer

- dengan sensitometer.

  Pada Intensity Scale Sensitometer ada 3 cara yaitu :

                      1. Dengan X-ray dengan variasi intensitas sebagai berikut

1.            Tegangan tabung (kV) dan jarak (FFD) konstan

2.         Variasi nilai arus tabung  ( waktu (s) tetap, variasi arus   tabung / mA).

3.         Biasanya dibentuk oleh variasi tinggi tabung (tube) dalam kaitan antara film dengan hukum kuadarat jarak terbalik ( inverse square law)

4.         Membutuhkan  ketelitian/akurasi pada pengontrol sinar-X (X-ray set), perhitungan dan pengukuran.

2. Dengan menggunakan step wedge

1.                           Disiapkan stepwedge/penetrometer

2.         Dieksposi dengan cara menempatkan stepwedge dan   tercover keseluruhan bagian dari stepwedge

3.         Faktor eksposi yang meliputi tegangan tabung (kV), arus tabung dan waktu (mAs)  disesuaikan dengan kombinasi film-screen yang digunakan.

4.         Hasil pengukuran densitas dengan menggunakan densitometer dicatat dan plotting kurva

5.                           Keuntungan :

                                                                                                        i.      Penetrometer dapat membuat sejumlah step, sehingga kurva karakteristik yang didapat bisa lebih akurat

                                                                                                      ii.      Penetrometer dapat digunakan kembali

                                                                                                    iii.      Ini dapat digunakan pada kombinasi screen-film yang berbeda

                                                                                                     iv.      Waktunya diketahui

                                                                                                       v.      Memungkinkan memproses film dengan densitas rendah masuk pertama kali pada processor.

6.                           Kerugian :

                                 Kurva karakteristik film yang dihasilkan hanya untuk tegangan tabung (kV) tertentu.

                                Gambar 4.3. Stepwedge

n Dengan menggunakan sensitometer

1.                           Keuntungan :

                                                                                                                          i.                  Cepat dan mudah digunakan

                                                                                                      ii.      Dapat digunakan pada kombinasi film-screen yang berbeda

                                                                                                    iii.      Pemrosesan film pada interval waktu yang sudah diketahui

                                                                                                     iv.      Memungkinkan pemrosesan film dengan densitas yang rendah masuk pada processor pertama kali

2.                           Kerugian

                                 Harga alat mahal

                       

                            Gambar 4.4. Sensitometer

                               Gambar 4.5. Densitometer

Penggolongan bagian-bagian kurva karakteristik dapat dilihat pada gambar dibawah ini :

Gambar 4.6. Penggolongan kurva karakteristik

Keterangan :

b. Point A, basic fog

c. Point B Toe

d. Point C ( B – D) – straight line

e. Point D – shoulder

f.   Point E – densitas maximum

g. From E onwards – region of reversal / solarisation

Bagian-bagian kurva karakteristik meliputi :

n      Point A (Daerah sebelah kiri Toe)

Densitas base, fog, threshold

a.                  BASIC FOG = Densitas base + Fog

Basic fog  adalah densitas yang terekam pada base (dasar film), misalnya pada dasar yang memberi warna biru, ditambah dengan densitas chemical fog yang terekam pada saat penyimpanan film, processing film dan lain-lain.

Contoh : Basic fog <= 0.11  ( densitas base) + 0.11 (fog) pada daerah mediastinum thorax.

§         DENSITAS NETO = Gross density – basic fog

a.      TRESHOLD adalah daerah dimana emulsi film mulai merespon eksposi dan densitasnya mulai meningkat di atas basic fog

b.      Ada tiga kategori penyebab terjadinya fog yaitu :

                                                                                                             v.      Kesalahan yang terjadi pada saat penyimpanan film (Storage Faults) meliputi hal-hal sebagai berikut :

1.      Terlalu lama waktu penyimpanannya

2.      Temperatur terlalu tinggi

3.      Kelembaban terlalu tinggi

4.      Penyimpanan film secara horisontal

5.      Radiasi alam (background) terlalu tinggi

6.      Radiasi hambur

                                                                                                     vi.      Kesalahan yang terjadi di kamar gelap (Darkroom Faults) meliputi :

a.      Lampu pengaman yang tidak benar

b.      Waktu penanganan film di kamar gelap terlalu lama

c.      Terlalu banyak lampu pengaman

d.      Lampu pengaman terlalu dekat

e.      Lampu pengaman terlalu terang

f.        Lampu pengaman yang sudah retak/pecah

g.      Kebocoran pada lampu pengaman

                                                                                                      vii.      Kesalahan yang terjadi selama pemrosesan film  (Processing  Faults) meliputi :

n      Over-replenishment

n      Temperatur developer yang terlalu tinggi

n      Waktu pemrosesan film terlalu lama

n      Kontaminasi

n      Temperatur fixer terlalu dingin

n      Waktu pemrosesan di fixer terlalu pendek

n      Fixer under-replenishment

n      Point B-D (Daerah antara Toe-Shoulder/ straight line portion)

kontras, gradient, latitude film, lat.eksposi, speed

a.  Information from straight line portion

n      Gamma

n      Contrast

n      Average gradient (average gamma)

n      Useful exposure range

n      Useful density range

n      Film latitude

n      speed

B.     KONTRAS :

-     GAMMA (G)

       G = tan A

-     GRADIENT RATA-RATA

   -     Densitas guna = net density 0.25 – 2.0.

   -     Gradient rata-rata / kontras ditentukan oleh :

emulsi film, jenis film( single/double), kondisi prosesing, dan tabir penguat (Intensifying Screen).

Ilustrasi tentang gamma dapat dilihat pada gambar berikut ini :

Gambar. 4.7. Ilustrasi Gamma

 

Sedangkan gradien rata-rata dapat dilihat pada gambar dibawah ini :

                        Gambar 4.8. Gradien rata-rata

 LATITUDE
Adalah kemampuan sebuah film utk mencatat suatu jangka eksposi dengan rentang tertentu.
- Latitude Film

Menggambarkan selisih antara batas atas dan bawah log eksposi relative atau  log Ey – log Ex  kontras naik, lat. Film turun

- Latitude exposi
Toleransi film terhadap kesalahan pemilihan faktor eksposi seperti tegangan (kVp), arus tabung (mA), dan waktu (s), serta jarak (FFD) pada saat eksposi dilakukan.
Lat. Eksposi dipengaruhi oleh latitude film dan kontrast subject

SPEED
Speed sebuah film adalah sejumlah X- ray eksposi yg diperlukan utk menghasilkan nilai densitas tertentu. Film A memiliki kecepatan relative terhadap film B maksudnya adalah rasio eksposi yang diperlukan oleh film B thd film A utk memperoleh nilai densitas tertentu dengan jumlah eksposi yg sama.
Speed reference = 100
densitas ref         = 1.0

nSpeed point : titik pada kurva karakteristik dimana nilai densitasnya adalah 1 + b+f

nSpeed exposure point: log eksposi yg menghasilkan speed point

nBila film A speed eksp point = 2,0

   film B speed eksp point = 1,5

   Beda speed kedua film =

   antilog (2,0-1,5) = 3,16

   Jadi film A 316 % kali lebih cepat dari film B.

n      Point E ( Daerah sebelah kanan Shoulder) maksimum density dan reversal

b.      Program pengujian esensial terhadap kebocoran Kamar Gelap dan lampu pengaman, automatic film processor, x-ray  kaset dan IS

Screen/Film Contact test

Latar belakang

        Sebagai salah satu komponen pencatat bayangan kaset radiografi dituntut untuk dapat mencatat bayangan sebaik mungkin seperti obyek aslinya. Artinya kaset radiografi dapat tetap menjaga parameter-parameter radiografi seperti densitas, kontras radiografi dan ketajaman. Kaset radiografi memegang peranan penting dalam menjaga mutu ketajaman radiografi dalam kaitan dengan struktur kaset radiografi.

Gambar 4.9.  kontak screen-film yang baik

 

Gambar 4.10. non kontak film-screen  

Beberapa faktor penyebab ketidak kontakan antara film dan skreen antara lain:

§         Ada suatu benda dibawah screen

§         Pecahnya bingkai kaset

§         Pecah, bengkok dan lepas engsel

§         Pecah, bengkok dan lepas kunci kaset

§         Melengkungnya screen karena kelembaban tinggi

§         Melengkungnya sisi depan kaset

Kalau kita melihat gambar diatas maka akan nampak bahwa antara lapisan busa tidak sama ketebalannya, sehingga pada bagian tersebut akan “menarik” screen karena lapisan screen menempel pada lapisan busa dan pada bagian tersebut menyebabkan ketidak-kontakan dengan film. Akibat adanya gap tersebut maka akan ada 2 efek yaitu peningkatan densitas dan adanya ketidak tajaman.

Munculnya ketidak tajaman bayangan karena terdapatnya jarak antara butiran screen dan film sehingga informasi yang dibawa oleh screen mengalami ketidak tajaman akibat adanya penumbra.

Peningkatan densitas terjadi karena penumbra-penumbra yang timbul saling berdekatan bahkan saling overlapping diantara mereka.

Pada hasil pengujian akan tampak bahwa bayangan lubang-lubang wire-mesh pada area non-kontak akan menampakkan gambaran lubang-lubang yang tidak tajam, sedangkan pada area lainnya lubang-lubang tersebut akan terlihat tajam. Pada suatu instalasi radiologi yang tidak memiliki wire-mesh tidak berarti tidak dapat melakukan pengujian kontak screen-film kontak. Kita dapat memakai alat lainnya yang fungsinya mirip dengan wire-mesh, yaitu kita dapat menggunakan klip kertas yang disebarkan ke seluruh permukaan kaset dan hasilnya dapat diamati apabila bayangan klip tidak tajam berarti pada daerah itu dapat diduga terjadi ketidak-kontakan antara film dan screen

c.      Program pengujian terbatas terhadap parameter fisik generator sinar-X   berikut  peralatan pendukung pelengkap lainya:

 

Gambar 4.11. Quality Assurance Tool Set

Pengukuran Radiasi

Banyak data dapat diperoleh selama proses pengujian performance alat sinar-X. Pengukuran-pengukuran terhadap kinerja generator pembangkit sinar-X pada dasarnya melibatkan pengukuran-pengukuran terhadap radiasi yang keluar dari tabung sinar-X sehingga beberapa type detektor radiasi dijadikan alat standart pengukuran dalam uji-uji yang dilakukan. Detektor yang sering digunakan untuk uji performance adalah detektor gas (gas-filled chamber). Diagram skematik berikut ini adalah gambar dari detektor gas .

         

Gambar 4.12. Rangkaian Detektor Gas

        

Gambar 4.13. Ion Chamber

Jenis ion chamber adalah salah satu jenis detektor gas yang lazim digunakan pada alat-alat ukur radiasi sinar-X. Ion Chamber hanya memerlukan tegangan ± 100-3000 volt untuk dapat bekerja dengan baik. Dibandingkan dengan jenis detektor radiasi lainnya. (prosposional center 300-900 volt dan Geger Muiler center 900-1200 volt). Karena pengukuran sumber sinar-X tidak membutuhkan detektor-detekor yang sangat peka seperti jenis9jenis detekor yang sering digunakan pada Kedokteran Nuklir. Pocket dosimeter adalah contoh jenis detekor radiasi sinar-X yang cukup baik dan mudah dijumpai di pasaran dan dapt dipergunakan untuk pengukuran radiasi sinar-X.

Gambar 4.14 a. Grafik Hubungan Intensitas Signal dan Tegangan

Gambar di atas  menjelaskan bagaimana intensitas signal dari suatu detektor gas meningkat bila tegangan yang terjadi pada chamber juga meningkat. Daerah A adalah daerah recombinasi, daerah b adalah ionisasi, daerah C adalah daerah proposional, daerah D adalah daerah Geger-Muiler dan daerah E adalah daerah discharge.

Gambar 4.14 b. Grafik Hubungan Intensitas Sinal dan Tegangan

Grafik ini perlu dipahami oleh praktisi yang akan melakukan pengukuran radiasi, karena setiap jenis detektor membutuhkan voltase yang berbeda untuk dapat bekerja secara optimum.

                                                              i.      Generator dan tabung sinar-X:

1.      Akurasi dan presisi kV

Voltase tabung sinar-X mempunyai efek yang signifikan terhadap kontras gambar, densitas optik dan juga dosisi radiasi kepada pasien. Oleh karena itu pemilihan kV pada meja kontrol seharusnya memproduksi out kVp dengan tingkat energi radiasi sinar-X yang proposional. Kejadian tidak proposionalnya energi sinar-X yang keluar dengan setting kVp pada kontol merupakan indikasi ketidakakuratan nilai kVp.

Variasi perbedaan setting kvP dengan kualitas`berkas`sinar-X masih diperkenankan s.d ± 4 kVp dari nilai sesungguhnya.

Pengujian terhadap akurasi kVp dapat dilakukan dengan alat ” wisconsin test cassete ” atau ’ Digital kVp meter`seperti terlihat pada gambar berikut.

  Gambar 4.15. Wisconsin cassete

Gambar 4.16. Full function

2.      Akurasi dan presisi timer

Waktu eksposi secara langsung mempengaruhi kuantitas keseluruhan dari radiasi sinar-X yang keluar dari tabung sinar-X. Dengan demikian, keakuratan waktu eksposi adalah bersifat kritikal bilamana dikehendaki eksposi terhadap radiograf memadai dengan dosis radiasi yang beralasan terhadap pasien.

Variabilitas yang di perbolehkan untuk akurasi waktu eksposi adalah ± 5 % untuk penggunaan waktu eksposi lebih b esar dari 10  mA, dan ± 20 % untuk eksposi lebih kecil dari 10 mS.

Cara termudah untuk mengukur akurasi nilai waktu eksposi adalah dengan menggunakan dengan menggunakan”digital timer meter atau multi funtion meter”. Namun demikian bila fasilitas radiologi tidak memiliki peralatan non invansif semacam ini, sebuah alat sederhana yang dikenal dengan ” Spinning Top Device” guna menggukur akurasi waktu eksposi pada suatu sistem generator pembangkit sinar-X.

Interpretasi gambar dari hasil pengukuran dapat dilihat sebagaimana contoh gambar berikut ini

   

Gambar 4.17 a. Exposure time (digital) – QC Equipment

Gambar 4.17 b. Spinning top devices (manual) – QC Equipment

Bila generator sinar-X adalah half wave rectifier ( penghantar setengah gelombang) maka untuk menghitung atau mengkonversi waktu eksposi yang sesungguhnya adalah dengan cara:

Banyaknya titik hitam =  waktu eksposi (secons) x 60 )

Selanjutnya bila generator yag dimiliki full have rektifier (penghantar gelombang penuh) Maka,

Banyaknya titik hitam =  waktu eksposi (secons) x 120

Pengujian dengan spining top sebaiknya menggunakan pengaturan waktu pada 1/10, 1/20, 1/30 & 1/40 untuk peralatan dengan phasa tunggal. Untuk peralatan dengan fassa tiga atau hight frequency generator. Produksi sinar-X sudah konstan, sehinnga gambaran spining top akan berupa busur melingkar dan bahan gambaran titik. Karena alasan ini maka alat manual spining top tidak bisa digunakan, dan harus menggunakan alat ukur yang dilengkapi dengan penggerak motor elektrik (syncronous spining top devices)

3.      Akurasi dan konstansi mA

mA Exposure time linierity dan reciprocity

mA selektor pada generator sinar-X adalah digunakan untuk mengatur temperatur filamen tabung sinar-X, sepanjang waktu eksposi radiasi terjadi. Lebih penting lagi mA selektor menentukan kuantitas dari radiasi sinar-X yang terjadi dalam suatu berkas sinar. Dengan demikian maka akurasi nilai mA yang dipilih adalah sama pentingnya dengan akurasi timer eksposi (waktu eksposi). Satu metode untk pengujian akurasi mA yang dapat dilakukan adalah dengan membuat satu eksposi radiasi sambil mencermati mas meter pada panel kontrol. Metode terbaik selain ini adalah dengan menguji resiprok dan kelinieran dari mA.

Reciproc berarti : Eksposi dilakukan pada nilai mAs yang sama diperoleh dengan kombinsi mA dan S yang berbeda.

Output Radiasi seharusnya adalah sama sepanjang kVp yang digunakan dijaga pada posisi konstan. Untuk menghitung nilai resiprok dari suatu eksposi radiasi maka dapat digunakan rumus sbb:

Reciprocity varience = ( mR/mAs max-mR/mAs min) : 2

                                                                  mR/mAs rata-rata

Variasi resiproksiti masih diperkenankan pada prosentase ± 10 %

Dikatakan bahwa resiprok generator adalah baik bila perhitungan variancenya adalah lebih kecil dari 10 %. Alat untuk mengukur eksposi dan mengitung resiprok dapat mengunakan dosimeter saku atau menggunakan Al.

Linierity

Linierity berarty bahw peningkatan yang teratur dalam nilai mas seharusnya memproduksi peningkatan yang teratur dalam nili eksposur yang di ukur. Dengan kata lain, jika kita mengatur 70 kv an 10 mas untk memproduksi eksposi sebesar 50 mR pada dosimeter, maka selanjutnya bila kita mengatur 70 kV, 20 mAs untuk alat yang sama seharusnya memproduksi nilai eksposi sebesar 100 mR, tentunya bila mA station dan timer sudah terkalibrasi. Variasi linierity masih diperkenankan antar ± 20 %.

Pengukuran linierity dapat ilakukan seoerti  apa yang di kerjakan pada pegukuran recprocity atau dengan cara yang sama dngan ruus sbb:

Linierity varience = ( mR/mAs max-mR/mAs min) : 2

                                                      mR/mAs rata-rata

Apabila hasil pengulangan/ penghitungan linierity pada kisaran lebih kecil dari 10 % maka dapat dikatakan bahwa linierity sementara adalah baik. Promlem yang sering di jumpai di lapangan bahwa buruknya linierity suatu system karena buruknya timer, rektifier yang buruk.

                                                            ii.      Tabung sinar-X:

1.      Evaluasi fokal spot efektif

2.      Kolimator & beam alignment

Telah kita ketahui semua bahwa sinar-X dihasilkan karena adanya tumbukan dari elektron-elektron  yang dihasilkan olah katoda yang mengarah pada anoda sehingga hasilnya adalah energi foton sinar-X yang jumlahnya hanya sekitar 1% dan sisanya berupa energi panas yang jumlahnya kurang lebih sampai dengan 99%. Sesuai dengan sifat fisika yang dimiliki maka foton sinar-X yang dipancarkan arahnya adalah menuju kesegala arah (spherical) atau berbentuk bola.

Selain itu foton sinar-X juga tidak dapat diidentifikasi dengan indera yang dimiliki manusia, karena spektrum panjang gelombangnya diluar rentang spektrum sinar yang mampu terlihat oleh mata telanjang manusia, sehingga sangat tidak mungkin untuk mengetahui ada tidaknya sinar-X disekeliling kita.

Keperluan pemeriksaan

Pemeriksaan radiologi khususnya radiodiagnostik hanya memerlukan sejumlah sinar-X  untuk dapat menghasilkan gambaran radiografi. Karena luas permukaan tubuh yang menjadi obyek pemeriksaan relatif tidak begitu luas, maka keluaran sinar-X perlu dibatasi. Karena sifat sinar-X yang tidak dapat diindera itulah kita membutuhkan suatu alat bantu yang dapat menampilkan seolah-olah seperti luas sinar-X yang kita gunakan. Dalam hal ini proteksi radiasi memegang peranan penting dalam pembatasan luas lapangan radiasi, karena kita harus melindungi organ-organ yang tidak diperiksa dari paparan radiasi. Untuk membatasi luas lapangan radiasi yang akan digunakan maka pada tabung sinar-X (tube housing) diletakkan suatu alat yang disebut dengan kotak kolimator.

Fungsi kolimator

Dengan kolimator diharapkan kita dapat menggunakan sinar-X secara efisien, artinya kita dapat mengetahui dengan seksama berapa luas sebenarnya sinar-X yang akan dimanfaatkan untuk menghasilkan gambaran. Bagaimana kolimator dapat membantu kita seperti demikian? Karena sinar-X itu tidak terlihat maka kita menggunakan cahaya tampak yang diproyeksikan seperti arah dan luas sinar-X agar mata kita dapat melihat dengan nyaman seberapa luas sinar-X yang keluar dari tabung  dan akan dimanfaatkan untuk pemeriksaan. Bila cahaya tampak yang terproyeksi keluar ukurannya 24 cm x 30 cm maka kita merasa yakin bahwa sinar-X yang keluar juga berukuran seperti itu.

Konstruksi kolimator dan komponennya

1.      Pengatur bukaan dan skalanya

2.      Tombol lampu kolimator

3.      Daun kolimator (arah kanan-kiri dan depan-belakang)

4.      Cermin kolimator yang bersudut 45o

5.      Rumah kolimator

Macam-macam kerusakan kolimator

a.      Gerakan daun kolimator yang tidak simetris

b.      Macetnya gerakan kolimator disatu sisi

c.      Berubahnya sudut cermin kolimator

d.      Tidak lenturnya kawat pengatur gerakan daun kolimator

Pengaruh kolimator pada pembuatan radiograf

Sesuai kebutuhan klinis maka kita mengharapkan bahwa setiap radiograf yang dihasilkan  hanya akan memuat gambaran anatomi dari organ yang diperiksa saja tidak perlu menampakkan organ lainnya. Misalnya jika kita ingin membuat radiograf thorax  maka hanya organ thorax saja yang tercakup dalam radiograf, tidakperlu menampakkan abdomen dan daerah cervikal karena hanya akan memberi beban dosis radiasi saja.

Tetapi disisi lain dengan adanya kolimator, kita tidak ingin luas lapangan lampu kolimator berbeda dengan luas lapangan sinar-X yang sesungguhnya, sehingga organ yang inginkita tampakkan menjadi “terpotong oleh kolimator itu sendiri, sehingga tujuan klinis menjadi tidak tercapai.

Beam alignment test

Apabila kita membaca pada materi tentang kolimator maka salah satu sifat sinar-X adalah merambat kesegala arah membentuk bola (spherical). Dari bentuk menyerupai bola tersebut maka pada dasarnya sebaran foton sinar-X tersebut memiliki banyak sekali sampai tak terhingga arah foton.

Terminologi beam alignment

      Untuk melihat proyeksi suatu benda maka kita perlu memilih arah sebaran foton yang searah dengan benda tersebut, sehingga profile dari benda tersebut dapat menjadi jelas. Sebagai contoh apabila kita ingin menyorot sebuah pohon dengan lampu senter maka sesungguhnya kita sudah memilih arah sebaran foton (serta mengarahkan sebaran foton yang tidak searah dengan benda tersebut) sesuai arah pohon tersebut. Secara geometris maka pertengahan sinar senter tepat mengarah pada pohon tersebut.

Peranan beam alignment dalam pembuatan radiograf

      Dalam aktifitas pembuatan radiograf sesungguhnya kita hanya memerlukan “satu” arah foton saja sebagai suatu pedoman geometris dalam memproyeksikan organ-organ anatomis yang akan diperiksa ke arah film, sedangkan sisanya yang jumlahnya sangat banyak itu dapat kita abaikan. Satu arah foton tersebut nantinya akan berkedudukan searah bersama dengan pusat obyek anatomi yang diperiksa dan pertengahan film. Dengan kesejajaran seperti itu maka diharapkan akan didapatkan gambaran anatomi sesuai dengan profile yang diinginkan dan berada tepat dipertengahan kaset.Untuk selanjutnya kita menyebut beam alignment dengan pusat sinar (central ray).

Jika kita mengarahkan tabung dengan arah vertikal 90o terhadap meja pemeriksaan, maka seharusnya pusat sinar-X (yang menyebar berbentuk bola) akan betul-betul menyudut 90o terhadap meja. Pusat sinar memiliki peranan yang sangat penting pada pembuatan radiograf terhadap organ anatomi yang kecil dan berupa suatu saluran (channel) karena dengan arah pusat sinar yang sejajar dengan arah poros saluran dari organ tersebut akan menampakkan saluran tersebut. Contoh organ yang memerlukan pusat sinar yang akurat antara lain foramen opticum, selle tursica, os nasal, dll.

Pengaruh beam non-alignment dalam pembuatan radiograf

      Apabila kita ingin membuat radiograf dari foramen opticum, apabila beam alignment tidak sesuai, dalam arti poros dari foramen telah tegak lurus terhadap meja tetapi pusat sinar tidak tegak lurus, maka dalam radiograf tidak akan mampu menampakkan kedalaman fontactramen dengan baik. Keadaan tersebut dalam radiografi disebut dengan perubahan bentuk gambaran (distorsi) khususnya yang disebabkan arah sinar yang salah.

3.      Evaluasi kecukupan HVL

Filtrasi sinar-X yang baik adalah bila kondisi low energi level dapat tereduksi dan tidak mencapai pasien atau pada film.Dosis radiasi pasien akan meningkat s.d 90 % bila fluktuasi sinar-X dalam kondisi yang tidak memadai. Penyerapan berlebihan terhadap fiamen tabung sebagai salah satu penyebab utama perubahan inherent filter, yang pada gilirannya mengurangi kecukupan filter radiasi pada suatu tabung sinar-X. Metode terbaik untuk mengukur kecukupan filter adalah dengan uji HVL (Half-Value-Layer). Sebuah dosimeter saku dapat digunakan untuk menguji kecukupan filter. Data yang diperoleh selanjutnya dapat di plot dengan semilog grafik (fungsi mR terhadap ketebalan filter). Bila HVL ≤ 2,3 m pada 80 kVp maka perlu dikalibrasi.

                                                          iii.      Peralatan pendukung:

1.      Grid alignment

b. Grid alignment test

Fungsi grid adalah mengurangi radiasi hambur yang mencapai film ketika proses pemotretan radiografi terjadi. Kualitas gambar akan meningkat bila scatters (radiasi hambur) dapat dikendalikan atau direduksi. Grid terlihat seperti sebuah lembar metal lembut yang sederhana, tetapi sebenarnya sebuah alat yang dibuat dengan presisi tinggi tetapi alat ini juga mudah rusak.

Grid sinar-x  yang beredar di pasaran memiliki banyak variasinya, pemakaian dari grid yang bervariasi ini tergantung dari tujuan dan fungsi grid itu sendiri dalam ini adalah jenis-jenis grid bila dilihat menurut struktur dan arah gerakannya.

Pembagian jenis grid menurut struktur nya:

a.   Grid Paralel

§         Strip Pb paralel satu dengan lainnya dalam satu arah

§         Ada dua jenis pada garis grid paralel, Fokus dan Non-Fokus

§         Moving dan Stationary keduanya bisa dengan kontruksi paralel

b. Cross-hatch

§         Dua set strip Pb saling super posisi 90° satu dengan lainnya

§         Umumnya untuk stationary grid dan hanya digunakan untuk teknik kV tinggi dan tanpa penyudutan tabung

§         Desain ini hanya digunakan dalam grid stationary

c. Non-Fakus Grid

§         Merupakan grid paralel

§         Strip satu dengan yang lainya sama

d. Fokus Grid

§         Merupakan grid paralel

§         Berbeda dengan grid Non-Fokus, dimana strip Pb membentuk kemiringan tertentu terhadap garis tengah grid

e. Struktur Grid

§         Strip Pb tipis diantara strip bahan radiolucent

§         Ditutup atas dan bawahnya dengan lembar aluminium

Pembagian Jenis grid menurut arah geraknya:

a. Stationary (Diam)

§         Grid dapat ditempatkan langsung diatas permukaan kaset

§         Grid dan kaset harus berukuran sama

§         Grid rasio biasanya 6 : 1 atau 8 : 1

§         Kaset tersedia built in atau tambahan grid

b. Moving (Bergerak) atau Bucky

§         Grid yang digunakan dengan sistem potter bucky, yang bergerak dari satu sisi ke sisi lain selama ekspos berlangsung, dengan tujuan menghilangkan garis Pb.

§         Grid rasio biasanya 10 : 1 atau 12 : 1

§         Grid rasio harus 16 : 1 jika menggunakan teknik kV tinggi

Setiap jenis grid/bucky biasanya memiliki spesifikasi yang tidak selalu sama, data teknis tentang spesifikasi grid yang perlu diketahui antara lain adalah:

§         Detail dari struktur grid tertulis pada permukaan grid dengan label atai langsung tercetak pada grid antara lain :

§         Grid Rasio : Perbandingan antara tinggi strip Pb dengan jarak antara strip Pb

§         Grid Line : Jumlah strip Pb dalam grid per centimeter/inchi

§         Focal Range : Grid sudah ditentukan FFD tergantung spesifikasi grid tersebut

§         Tube Side : Sisi tabung ditunjukkan dengan label TUBE SIDE atau dengan sibul tabung sinar-X

Dalam struktur Grid/Bucky tersusun  dari sejumlah besar  strip Pb yang halus diselingi dengan bahan penyela di sela-sela strip dari terbuat dari bahan yang bersifat radiolucent (plastik atau kayu). Semua lead strip yang trsusun dalam grid/Bucky harus terspasi secara seragam atau bila tidak maka akan menyebabkan terjadinya efek Motle dalam gambar yang bisa menyerupai gambaran patologi. Struktur Pb dan bahan penyela dari Grid/Bucky yang tidak terspasi secara seragam dapat terjadi karena cacat produk pabrik atau kerusakan akibat terjatuh atau bahkan motor sistem penggerak grid yang mengalami kerusakan elektris sehingga momen kosistensi gerakan bahkan grid itu sendiri menjadi statik.

Jika strip Pb mengalami distorsi, maka fungsi grid akan kurang efisien dan akan menjadikan distribusi densitas  optis pada film pada film tidak teratur atau tidak homogen. Selanjutnya, jika grid digunakan dengan cara yang salah, atau fungsi motor penggerak grid (Bucky) mengalami ganggugan maka reduksi densitas optis akibat efek ”cut-off”. Misalnya : Grid fokus digunakan dengan FFD lebih rendah dari yang direkomendasikan vendor pembuat alat grid, maka akan terjadi penurunan densitas pada kanan kiri garis tengah grid tergantung seberapa besar mis-alignment nya terhadap pusat sinar terjadi.

Untuk mengevaluasi kondisi fisik grid/bucky pada pesawat sinar-X, perlu dilakukan uji performance  yaitu Grid alignment test. Tujuan dari uji ini adalah untuk mengetahui seberapa besar ketidak sesuaian garis tengah grid/bucky terhadap arah datangnya pusat sinar-x (CR). Grid yang mengalami kerusakan fisik atau Bucky malfungsi dapat dievaluasi melalui uji ini. Gambar berikut adalah salah satu bentuk  dari hasil uji grid atau bucky.

Gambar 4.18. Hasil uji Grid

Pasangan Densitas optik A dan B bernilai sama atau mendekati. Sementara bagian tengan adalah memiliki nilai densitas optik yang tertinggi. Bila hasil pengujian memperlihatkan kesimetrisan densitas, menunjukan bahwa bucky atau grid sistem tidak mengalami misalignment terhadap pusat sinar datang (CR). 

2.      Pemonitoran kinerja automatic film processor

Processor Quality Control :

Salah satu bagian terpenting dalam program kualitas manajemen bidang diagnostik imejing adalah pengolahan film. Karena ruang lingkup variabel yang sangat kompleks yang berpengaruh pada sistem pengolahan film.

Tabel 4.2. Faktor-faktor penyebab masalah pada processor

Problem processor	Trend dalam grafik	Penampakan pada gambar	Aksi korektiv
Darkroom yang tidak aman	B+F naik tajam dengan suatu penurunan yang tibe-tiba pada nilai indikator kontras tetapi tidak ada perubahan suhu developer	Fog level meningkat	Chek filter sfelight, chek kebocoran cahaya dalam kamar gelap, chek kesesuaian jenis safelight dan jenis film, chek kondisi-kondisi penyimpanan film
Suhu developer terlalu tinggi	Speed dan kontras indikator meningkat tajam, dengan sedikit kenaikan pada B+F	Densitas optik yang berlebihan	Chek suhu air yang masuk ke dalam processor, atau setting thermostat dari developer
Suhu developer terlalu rendah	Sedikit penurunan dalam B+F di ikuti dengan penurunan yang tajam pada  speed dan kontras indikator	Densitas optik yang sangat rendah	Chek suhu air yang masuk ke dalam processor, atau setting thermostat dari developer
Konsentrasi developer atau pH nya yang sangat tinggi	Sama denga kejadian bila suhu developer terlalu tinggi	Densitas optik yang berlebihan	Chek replenishment rates dan atau chek pencampuran dari larutan-larutan kimia segar
Konsentrasi developer atau pH nya yang sangat rendah	Sama denga kejadian bila suhu developer terlalu rendah	Densitas optik yang sangat rendah	Chek replenishment rates dan atau chek pencampuran dari larutan-larutan kimia segar
Kekurangan replenishment	Penurunan secara gradual  dari kontras dan speed indikator, sementara B+F dan suhu developer normal	Peningkatan fog level dan penurunan secara umum dari nilai densitas optik	Chek replenishment rates
Kelebihan replenishment	Terjadi peningkatan nilai B+F dan speed indikator dengan kontras indikator mengalami penurunan	Peningkatan fog level dan penurunan kontras gambar	Chek replenishment rates
Developer teroksidasi	Sedikit kenaikan pada nilai B+F dan ada penurunan pada nilai speed dan kontras indikator	Kehilangan kontras gambar	Cuci tangki developer dan buat larutan barunhya. Tambahkan larutan starter dalam perbandingan yang tepat

Pengecekan harian pada operasi automatic processing sangat diperlukan untuk menjaga agar variabel-variabel yang ada tidak menurunkan kualitas gambar yang dihasilkan. Ada empat komponen pada program quality control processor ini yaitu : aktivitas kimiawi (chemical activity), cleaning and maintenance procedures, dan monitoring.

i.   Chemical activity

Pada chemical activity lebih cenderung pada pemrosesan secara kimiawi yang berlangsung. Ada beberapa variabel yang berpengaruh pada aktivitas kimiawi antara lain : temperatur larutan, waktu pemrosesan film, replenishment rate, pH larutan, konsentrasi larutan dan pencampuran larutan.

ii.  Cleaning and maintenace procedures

Processor yang kotor tidak akan dapat berfungsi yang dipengaruhi oleh beberapa parameter dan yang sering terjadi adalah macetnya processor. Sehingga diperlukan pembersihan processor secara rutin baik harian (Daily start up), bulanan (Pembersihan tanki), triwulan (pembersihan tangki replenishment), dan tahunan (Pembersihan Replenisher dan sistem pompa sirkulasi)

Kurangnya perhatian terhadap pemeliharaan processor (misalnya terlalu kotor) maka tidak dapat berfungsi sesuai standard dan menurunkan kualitas gambar. Pemeliharaan processor (maintenance processor) diperlukan untuk membuat kinerja processor  agar dapat beroperasi dengan baik. Prosedur pemeliharaan processor ini perlu didokumentasikan. Ada 3 type pemeliharaan processor yaitu : terjadual, pengecekan (preventative), dan tak terjadual (jika diperlukan).

Terjadual (Scheduled Maintenance) meliputi prosedur yang diperlukan untuk harian, mingguan, dan bulanan. Prosedur ini meliputi pelumasan bagian-bagian yang bergerak (moving parts),

iii.  Daily Processor monitoring

Monitoring harian bagi otomatik processor sangat perlu dilakukan dengan maksud menjaga konsistensi pengolahan film dari waktu kewaktu.  Dengan pengecekan dan evaluasi rutin ini maka larutan larutan yang ada dalam prosesor dapat dijamin terjaga aktivitasnya tanpa harus mengalami fluktuasi yang berlebihan sehingga berpengaruh langsung terhadap mutu gambar yang diolah.

Untuk melakukan monitoring, maka perlu dilakukan program sensitometri dengan tujuan agar supaya dapat ditetapkan baseline data sebagai informasi awal yang digunakan sebagai pembanding bagi data sensitometrik selanjutnya. Empat parameter penting yang sebaiknya dikuti perkembangannya dari hari ke hari yakni : Medium density, Density Difference, Base+Fog density dan suhu pembangkitan. Variasi-variasi data yang diplot pada monitoring chart untuk masing-masing parameter bisa terjadi secara ekstrim bila terdapat masalah sekaitan dengan larutan-larutan yang dipakai ataupun sistem-sistem yang ada pada prosesor. Interpretasi terhadap grafik yang diperoleh merupakan diagnosa bagi kondisi prosesor dan untuk selanjutnya dapat dilakukan tindakan atau aksi koreksi untuk mengembalikan kinerja prosesor pada level yang direkomendasikan oleh pabrik pembuat alat tersebut

B. Pengertian

1. Standar adalah suatu harapan mutu faktor input-proses-output yang diinginkan yang tertulis atau yang disepakati sebagai bagian dari sistem pengawasan mutu (quality monitoring)

Apakah Cangkir ini memenuhi standar ?

2. Pentingnya STANDARISASI

a.      Kemudahan replikasi unit pelayanan/program

b.      Dalam organisasi

c.      Keluar organisasi: lokal-regional-global

d.      Konsistensi estetis/brand image

e.      Sektor swasta: profit meningkat

f.        Sektor pemerintah: good governance

g.      Meningkatkan daya responsif thd perubahan

h.      Pengendalian biaya/ mengurangi inefisiensi

3.Kemudahan Replikasi

Semakin luas kepentingan replikasi,

a.      semakin tinggi otorisasi melakukan standarisasi (STRUCTURE)

b.      semakin sederhana/umum standar dibuat (SIMPLICITY)

c.      semakin efisien bagi organisasi dan klien (SAVINGS)

d.      semakin rasional krn generalisasi (SANITY)

Standar  Manajemen Kualitas Internasional

The Quality Management Standards (ISO 9000 Series)

NO	STANDARD	OBJECTIVE
1	ISO 9000	Quality Management and Quality Assurance Standards – Guidelines for Selection and Use
2	ISO 9004.1 ISO 9004.2	Additional guidelines – Quality system elements Quality system elements for service
3	ISO 9001	Quality System - Model for Quality Assurance in Design/Development, Production, Installation and Servicing
4	ISO 9002	Quality System - Model for Quality Assurance in Production and Installation
5	ISO 9003	Quality System - Model for Quality Assurance in Final Inspection and Test

4. Dimensi Mutu :

1. Kriteria QA :

a.                  It should be simple

b.                  It should be inexpensive

c.                  It should be quick

d.                  Perhaps more importance

e.                  Adaptability

2.Performance QA

a.                  According to previously accept clinical protocols

b.                  By adequately trained personnel

c.                  With properly and functioning equiptmen

d.                  To the satisfaction of pasiens and referring physician

e.                  In safe conditions

f.                    At minimum cost

3.Pentingnya  QA :

a.                  Kepercayaan Konsumen

i.        Fungsi

ii.      Biaya

iii.    Waktu

iv.     Jumlah

v.       Lokasi

b.                  Mengurangi pengulangan kerja yang tidak perlu

10. Quality Control (QC) : Methodes and procedure used in the testing and maintenance of the components of an x – ray system (Ballinger, 1986)

Waktu   : 120 ’

a.      Pembukaan            : 5 ’

b.      Penyampaian         : 95 ’

c.      Review                    : 15 ’

d.      Penutup                   : 5 ’        

Metode :

1.      Ceramah

2.      Simulasi

3.      Diskusi

AVA      :

1.      Whiteboard & Spidol

2.      Laptop

3.      LCD Projector

4.      Gambar dan  Tabel

Penutup :

Latihan 1 : Suatu harapan mutu faktor input-proses-output yang diinginkan, tertulis atau yang disepakati sebagai bagian dari sistem pengawasan mutu di sebut : a. Standar    b. Kualitas          c. Quality Assurance       d. Quality Control 1.        Jelaskan pentingnya standar dalam pelayanan radiologi 2.        Jelaskan pentingnya replikasi 3.        A management system that gives control, predictability, and controlled improvement of the production process, pernyataan tersebut pengertian quality assurance menurut : a.Chestnut    b. Ballinger      c. WHO     d. Cosby 4.        Quality Control (QC) are Methodes and procedure used in the testing and maintenance of the components of an x – ray system, pengertian tersebut menurut : a.Chestnut    b. Ballinger      c. WHO     d. Cosby

Rangkuman Standar adalah suatu harapan mutu faktor input-proses-output yang diinginkan yang tertulis atau yang disepakati sebagai bagian dari sistem pengawasan mutu (quality monitoring). Kualitas : Suatu karakteristik yang harus dipenuhi sepenuhnya tanpa ada kekurangan sedikitpun (zero defect). (Crosby). Quality Assurance : An organised effort by the staff operating a facility to ensure that the diagnostic images produced by the facility are of sufficiently high quality so that consistently provide adequate diagnostic information at the lowest possible cost and with the least exposure of the patient radiatiation (WHO). Quality Control (QC) : Methodes and procedure used in the testing and maintenance of the components of an x – ray system (Ballinger, 1986).

Umpan Balik danTindak Lanjut

Kunci Jawaban : a. Standar Pentingnya Standar : Kemudahan replikasi unit pelayanan/program Dalam organisasi Keluar organisasi: lokal-regional-global Konsistensi estetis/brand image Sektor swasta: profit meningkat Sektor pemerintah: good governance Meningkatkan daya responsif thd perubahan Pengendalian biaya/ mengurangi inefisiensi Pentingnya Replikasi : semakin tinggi otorisasi melakukan standarisasi (STRUCTURE) semakin sederhana/umum standar dibuat (SIMPLICITY) semakin efisien bagi organisasi dan klien (SAVINGS) semakin rasional krn generalisasi (SANITY) b. Ballinger

DAFTAR PUSTAKA

Borras, Carl. 1997. Organization, Development, Quality Assurance and

Radiation Protection in Radiology Services : Imaging Radioation Therapy.

Washington, WHO

Chestnut, Bill. 1997. Quality Assurance, An Australian Guide to ISO 9000

Certification. Meulbourne. Longman

Harvey, M,J. etc. 1988. Assuarnce of Quality in The Diagnostic X-ray

Departmen. London, British Institute of Radiology

Hidayat, Wisnu. 2000, Statistik sebagai Alat Pengendali Gugus Kendali Mutu.

Jakarta

Reynolds, Tim. 1992. Guidelines For The Introduction Of A Quality Assurance Programme in A Diagnostic Imaging Department. London. NHS

Wiyono, Djoko. 1999. Manajemen Mutu LayananKesehatan. Surabaya. Airlangga University  Press.

• Kedudukan QA /QC dalam manajemen radiologi

Waktu : 60 ‘

Metode :

1.      Ceramah

2.      Simulasi

3.      Diskusi

AVA      :

1.      Whiteboard & Spidol

2.      Laptop

3.      LCD Projector

Latihan 2 :

• Sejarah perkembangan QA dan QC

Tabel Perkembangan Quality Control

NO	TAHUN	PERKEMBANGAN
1	1920	QC
2	1924	Control chart
3	1940	Statistic QC (Juran)
4	1950	TQC : W. E. Dening (1950) A. V. Feigenbaum (1951) JM. Juran (1954)
5	1955	MBO (Drucker)
6	1960	QCC (GKM)
7	1978	PDCA
8	1983	TQC à sistem manajemen
9	1992	Dep Kes
10	1994	Radiologi (national workshop)

Waktu :

Metode:
            AVA  :

Latihan 3

Rangkuman 1 (Terminologi, konsep dasar jaminan mutu radiologi).

PENUTUP

1. Tes Formatif
2. Umpan Balik dan Tindak Lanjut
3. Kunci Jawaban dan Justifikasi Pembenarannya

GLOSSARY

Ballinger, P.W., (1986), Merril’s Atlas of Radiographic Positions and Radiologic Procedures”, Vol. III, 6^th edition, Mosby Co., St. Louis. Hal 131

Curry III, T., et. al., (1990), Christensen’s Physic of Radiology, 4^th edition, Philadelphia, Lea & Febiger. Hal 17–19

William. L. Jr, (1967), Medical Radiographic Technique, 3^rd edition, Illinois, Thomas Book Co. Hal 67-70.

Chesney, D.N & N.O., (1981), Radiographic Imaging, 4^th edition, St.  Louis, Blackwell Mosby Book. Hal 123-126.