Babeh Edi

Kecelakaan dalam radioterapi

(IAEA Publication, Quality assurance in radiotherapy, 1997). (prad01)

Tujuan radioterapi adalah memberi dosis radiasi tertentu pada volume target dengan mengusahakan dosis serendah mungkin pada jaringan sehat. Berarti ada suatu perimbangan antara penyembuhan penyakit dan kemungkinan komplikasi karena induksi radiasi. Radioterapi memerlukan presisi dan akurasi tinggi, karena sering kenaikan dosis kecil dapat berpengaruh pada kemungkinan penyembuhan, tetapi pada saat yang sama kemungkinan kerusakan yang tidak dapat balik akibat induksi radiasi pada pasien meningkat.

Kesalahan yang merupakan deviasi antara suatu harga numerik dengan harga yang seharusnya (sebenarnya). Dalam radioterapi, kesalahan paling tidak berasal dari 4 sumber:

• Kesalahan manusia akibat tidak sengaja, tidak mengerti atau kesalahan pendapat.
• Kesalahan instrumen/alat akibat kerusakan mekanik ataupun elektrik.
• Kesalahan rambang/random dalam proses planning dan perlakuan (irradiasi)
• Kesalahan sistematik

Kecelakaan adalah setiap kejadian yang tidak sengaja, termasuk kesalahan operasi alat, kerusakan alat atau kecelakaan lain, yang konsekuensinya tidak dapat diabaikan dari pandangan proteksi maupun keselamatan, dan yang pada umumnya memungkinkan dosis lebih tinggi (overexposure) dapat diterima oleh pasien, staff, ataupun publik umum.

Penyebab kecelakaan dalam radioterapi eksternal (66 kejadian)

·        Kesalahan kalkulasi waktu paparan atau dosis (23%)

·        Review patient chart tidak cukup (14%)

·        Kesalahan daerah anatomi yang diradiasi (12%)

·        Kesalahan identifikasi pasien (6%)

·        Kesalahan berkaitan kekurangan atau kelupaan penggunaan wedge (6%)

·        Kesalahan dalam kalibrasi sumber Co 60 (5%).

·        Kesalahan transkripsi dosis preskripsi (5%)

·        Kesalahan dekomisioning sumber terapi (3%)

·        Kesalahan manusia pada wktu simulasi (3%)

·        Kesalahan komisioning TPS (3%)

·        Teknologist/ penata rontgen salah membaca waktu perlakuan atau MU (3%)

·        Linac malfungsi (2%)

·        Kerusakan mekanik pesawat (2%)

·        Kesalahan software kontrol linac (2%)

·        Kesalahan perbaikan yang diikuti oleh kesalahan manusia (2%)

·        Kesalahan posisi tanda perlakuan pada tubuh pasien (2%)

·        Kebocoran radiasi dari pesawat (linac) (2%)

·        Kesalahan tanda untuk menentukan lapangan radiasi (2%)

·        Miskomunikasi (2%)

·        Kesalahan dalam memilih modalitas (2%)

·        Kesalahan memasukkan data dalam program komputer (2%)

·        Kesalahan manusia selama perlakuan (2%)

·        Kesalahan formula untuk perencanaan perlakuan dengan komputer (2%)

Penyebab kecelakaan dalam brakhiterapi (63 kejadian)

·        Kesalahan aktivitas sumber yang digunakan (21%)

·        Prosedur kurang memadai dalam penempatan sumber dalam aplikator (14%)

·        Kesalahan dalam kalkulasi dosis perlakuan (13%)

·        Kesalahan dalam memasukkan data dalam komputer (8%)

·        Personil yang berkaitan kurang training/pelatihan (5%)

·        Mishandling sumber brakhiterapi (5%)

·        Kesalahan dalam penentuan daerah perlakuan (5%)

·        Kesalahan dalam melaksanakan survai dan keamanan mingguan (5%)

·        Kehilangan sumber brakhiterapi (5%)

·        Pesawat malfungsi (3%)

·        Review status pasien tidak memadai (3%)

·        Penarikan sumber tidak sengaja oleh pasien (3%)

·        Kebocoran sumber I-125 yang dipakai pasien (2%)

·        Kabel brakhiterapi putus dan tertinggal dalam tubuh pasien (2%)

·        Nomer sumber brakhiterapi tidak benar (2%)

·        Kekurang sabaran pasien (2%)

·        Miskomunikasi antar pemegang ijin dan staff (2%)

·        Interpretasi salah pada pesan kesalahan komputer (2%)

·        Kesalahan isotop yang dimasukkan dalam TPS (2%)

Penyebab kecelakaan dalam terapi dengan sumber terbuka (18 kejadian)

·        Kesalahan dalam identifikasi pasien yang sebenarnya (22%)

·        Kesalahan dalam verifikasi labeling radiofarmaka (22%)

·        Penentuan dosis dalam kalibrator dosis tidak memadai (22%)

·        Personil yang berkaitan kurang training/pelatihan (11%)

·        Tidak ada verifikasi dosis preskripsi (6%)

·        Peralatan defek/rusak (6%)

·        Kesalahan dalam kalkulasi dosis (6%)

·        Miskomunikasi (6%)

Frekuensi absolut dan relatif yang inisiasi dan kontribusi penyebab kecelakaan

·        Kesalahan keputusan	16	5.7%
·        Kesalahan prosedur	84	29.8%
·        Kesalahan profesional	47	16.7%
·        Kesalahan komunikasi	44	15.7%
·        Kesalahan perangkat keras dan lunak	13	4.6%
·        Training	24	8.5%
·        Supervisi	17	6.0%
·        Kesalahan interpretasi	20	7.0%
·        Lain-lain	17	6.0%

Jumlah pasien dan staf atau publik umum yang terkait dalam kecelakaan radiologi

Kategori	Jml terkait	Fatal	Efek yang merugikan
Pasien	1616	15	Sekitar 1000
Staff dan publik	4343	4	Sekitar 250

Dari laporan berbagai kecelakaan diperoleh informasi yang selanjutnya dapat dipakai sebagai pelajaran. Instansi yang pernah mengalami kecelakaan sering kurang memiliki budaya keselamatan radiasi yang komprehensif, yang membentuk semua aspek operasional tiap hari dengan memperhatikan pasien, staff dan publik sebagai tujuan semua aktivitas. Beberapa pelajaran spesifik yang dapat dipelajari di antaranya sebagai berikut:

1.      Radioterapi pada umumnya dapat dilaksanakan dengan presisi tinggi dan aman hanya bila peralatan yang berpengaruh pada hubungan dosis preskripsi dan pemberian dosis memenuhi persyaratan minimum, yang dapat dilakukan melalui tes penerimaan (acceptance tests) dan komisioning. Kesalahan yang terjadi pada saat komisioning peralatan dan sumber berpengaruh pada jumlah pasien yang besar.

·        Kalibrasi berkas baru atau semua berkas setelah pergantian sumber

·        Penentuan output berkas untuk Co 60 dan MU untuk linac

·        Preparasi tabel peluruhan untuk berbagai sumber yang digunakan

·        Komisioning dan sistem perencanaan yang memadai

·        Preparasi berbagai tabel untuk faktor output dan faktor wedge yang dipakai dalam perlakuan.

·        Chek aktivitas pada saat dekat dengan pemberian dosis dan penerimaan sumber terbuka.

Kesalahan komisioning dapat dihindari dengan :

·        Human redundancy (pengulangan oleh pihak lain)

·        Chek independen yang dilakukan dalam institusi sendiri

·        Audit eksternal independen

·        Dosimetri in vivo paling tidak pada sesi pertama pasien menerima perlakuan iradiasi

·        Dengan membangun program kontrol kualitas yang menjamin kondisi komisioning dipertahankan selama peralatan dapat beroperasi.

Informasi untuk perencanaan perlakuan seperti data PDD dan data distribusi dosis yang diberikan oleh manifaktur, seharusnya tidak dipakai untuk klinis kecuali setelah dikonfirmasi dengan harga yang sebenarnya.

2.      Kebanyakan kecelakaan radiologi berkaitan dengan kekurangan prosedur, prosedur tidak memadai,atau kesalahan mengikuti prosedur. Prosedur yang dibutuhkan adalah:

·        Identitas positif melalui diagnosis dan perlakuan

·        Identitas positif jaringan yang diberi perlakuan

·        Prosedur pemberian tanda tattoo (daerah dan pusat lapangan) yang jelas

·        Prosedur yang konsistan sehubungan dengan citra dari berbagai teknik diagnostik untuk simulasi

·         Radionuklida yang dipakai dalam perlakuan

·        Kekuatan sumber isotop

·        Lokasi sumber

·        Lokasi pasien yang mengandung sumber

Meskipun kesalahan setiap kali umumnya hanya berakibat pada pasien, kesalahan ini sering terjadi, kesalahan ini sering terjadi. Kesalahan ini berbahaya terutama bila pasien hanya menerima perlakuan satu fraksi (LDR, MDR, radiosurgery). Pencegahan kesalahan ini dapat dilakukan di antaranya dengan:

·        Identifikasi yang jelas dengan melampirkan film pada status

·        Chek dobel status pasien

·        Komunikasi dengan pasien

·        Tugas yang jelas berbagai fungsi

·        Persetujuan harus dengan tanda tangan

·        Human redundancy

Implementasi prosedur benar berarti semua anggota staff mengetahui dan mengerti prosedur tersebut, telah mengikuti training sehingga dapat dan tidak salah mengikuti prosedur. Prosedur sangat baik tidak akan berguna bila tidak dimengerti oleh staf. Perubahan prosedur diperbolehkan dicoba dan disahkan oleh anggota staf yang memiliki pengetahuan, pengalaman, pelatihan, dan tanggung jawab dalam mengubah prosedur standar.

3.      Kekeliruan dalam status pasien

• Kesalahan pencatatan dosis/fraksi atau dosisi akumulasi total
• Kesalahan jumlah fraksi
• Kesalahan kalkulasi
• Kesalahan kualitas berkas
• Kesalahan identifikasi filter wedge
• Kesalahan baca dosis
• Kesalahan baca aktivitas
• Kesalahan baca nama lengkap pasien

Berbagai kesalahan tersebut dapat dihindari dengan:

• Dua revisi yang independen per minggu (oleh dua orang: fisikawan, radioterapist)
• Prosedur ditulis jelas
• Definisi dan tanggung jawab yang jelas
• Pengesahan dengan tanda tangan
• Sistem verifikasi

4.      Kadangkala dalam prosedur brakhiterapi berkaitan dengan implantasi sumber secara sederhana dibandingkan dengan teleterapi namun tidak perlu ditulis. Cara ini salah karena umumnya perhitungan dilakukan secara manual yang memungkinkan terjadi human error (kesalahan manusia). Berbagai kesalahan tersebut termasuk:

• Kesalahan radionuklida
• Kesalahan aktivitas sumber tertutup atau terbuka
• Peletakan sumber dalam aplikator tidak adekuat
• Kesalahan kalkulasi
• Kesalahan unit aktivitas
• Pasien tidak sengaja melepaskan sumber
• Setelah aplikasi sumber diambil tidak komplit
• Kesalahan handling dan penyimpanan sumber
• Kerusakan atau kehilangan sumber
• Pembuangan sampah

Berbagai kesalahan tersebut berkaitan dengan satu pasien, berbahaya karena umumnya perlakuan dilaksanakan dalam satu fraksi. Kesalahan dapat dihindari dengan:

• Prosedur jelas untuk memberi label dan chek silang sumber
• Pembagian fungsi yang jelas untuk verifikasi sumber
• Penyimpanan rekord perpindahan semua sumber di dalam atau di luar gedung
• Chek sumber setelah aplikasi
• Mengukur pasien sebelum dilepas
• Penyimpanan, penggunaan, keluar dan penerimaan sumber hanya dilakukan oleh orang yang mempunyai wewenang
• Pengesahan dengan tanda tangan
• Kontrol kualitas sumber dan pesawat brachytherapi

5.      Problem komunikasi

Komunikasi termasuk:

• Kekurangan informasi atau komunikasi informasi yang tidak benar
• Indentifikasi pasien secara verbal
• Masalah bahasa dalam daerah yang mempunyai beberapa etnik
• Kesalahan dalam menulis dan membaca informasi
• Miskomunikasi oral
• Tulisan tangan yang aneh dan tidak jelas
• Menggunakan istilah yang tidak umum dan standar
• Memberi label peralatan dengan bahasa asing
• Komunikasi telepon
• Kesulitan interpersonal
• Menggunakan orang part time untuk posisi kunci
• Lingkungan kerja yang tidak teratur

6.      Kondisi khusus dan perubahan dari kondisi rutin merupakan kontributor yang signifikan dalam kecelakaan radiologi. Perubahan atau kondisi khusus tersebut termasuk :

• Perubahan personel
• Perubahan pemasok peralatan atau sumber
• Perubahan dosis dari yang biasanya
• Perubahan unit aktivitas
• Melaksanakan perlakuan dalam lokasi baru
• Perlakuan pasien dengan posisi tidak lazim, dsb

Agar kesalahan dapat dikurangi, disarankan untuk :

• Membuat mekanisme yang dapat membantu dalam mengantisipasi masalah berkaitan dengan perubahan dan kondisi khusus.
• Tentukan formalisme prosedur jelas, singkat, dan teratur
• Lakukan pelatihan tambahan
• Definisikan tanggung jawab untuk perlakuan

7.      Berdasarkan analisis kecelakaan, frekuensi kesalahan perangkat keras rendah. Namun kerusakan perangkat keras akan sangat hebat, berakibat pada pasien banyak. Kesalahan perangkat keras termasuk:

• Interpretasi keliru pada tayangan dan signal yang bertentangan
• Penolakan (overriding) safety interlock
• Perawatan yang tidak layak
• Kesalahan perangkat lunak yang berakibat pada operasi pesawat
• Ketidak cocokan perangkat keras
• Perlakuan tidak pada clinical modes
• Operasi tidak normal, dsb

Kesalahan dapat dihindari dengan

• Redundancy dan independensi dalam sistem keamanan
• Testing pesawat dalam semua situasi klinis dan kesalahan operasi
• Untuk perlakuan hanya dipakai clinical mode
• Perawatan preventif yang efektif
• Hindari bypass safety interlock
• Pelatihan staf operator dalam situasi abnormal pada operasi pesawat
• Redundant, berbagai sistem keamanan yang independen terhadap sistem operasi
• Sebaiknya menghubungi manifaktur/pemasok untuk memperoleh informasi tentang kejadian kecelakaan yang mungkin terjadi pada pesawat

8.      Kekurangan tanggung jawab, supervisi dan training juga teramati sebagai penyebab kecelakaan. Alam hal ini termasuk:

• Pendidikan dan pelatihan yang tidak adekuat
• Tanggung jawab yang berlebihan
• Tidak mau tahu akan prosedur birokratik tertulis
• Tidak perduli dengan peraturan lokal
• Kekurangan akan kultur keamanan
• Kekurangan sistem monitor untuk lingkungan dan personel
• Kekurangan akan tugas supervisor untuk proteksi radiasi
• Kekurangan perencanaan darurat dan kesiapsiagaan. Dsb.

Proteksi pasien hanya dapat dijamin dengan:

• Menetapkan kualifikasi masuk dan pelatihan untuk semua staf
• Menetapkan fungsi keamanan kritis untuk semua staf
• Menyusun program pelatihan untuk semua staf
• Mengintegrasikan proteksi radiasi dengan keamanan dalam program pelatihan
• Pemeliharaan suatu rencana pelatihan
• Indikasi perkiraan kecelakaan atau kejadian dan kesiapsiagaan terhadap kecelakaan.
• Tindakan yang disarankan untuk operasi pesawat abnormal
• Ketentuan untuk komunikasi adkuat dalam kedaruratan
• Meneruskan program monitoring

9.      Dekomisioning aman sangat penting, karena kesalahannya menyangkut banyak pasien. Prosedur komisioning termasuk:

• Penglepasan sumber tertutup dari pesawat
• Pemisahan linac dari suplai daya
• Pembuangan radionuklida tertutup bila bocor atau rusak
• Pembuangan sampah dari brakhiterapi dan kedokteran nuklir, dsb

Chek kontaminasi harus dilakukan pada pesawat bekas tempat sumber radioaktif

• Bila perlu, ikuti prosedur dekontaminasi
• Container harus diberi label jelas ”kosong” dan ”bersih”

10.  Human error merupakan kontributor tertinggi dalam kecelakaan radiologi. Contoh tipikal kesalahan manusia adalah sebagai berikut:

• Salah bilangan dalam kalkulasi dosis
• Administrasi tidak tepat dosis
• Positioning pasien tidak tepat pada simulator
• Kesalahan kalibrasi sumber
• Hubungan manusia-pesawat
• Salah baca informasi
• Salah interpretasi signal, alarm atau peringatan
• Kesalahan keputusan dan pertimbangan

Bila merancang sistem proteksi radiasi pasien, harus diperhatikan persyaratan yang harus dipenuhi oleh staf/pekerja dan apa yang harus mereka kerjakan. Yang perlu diperhatikan adalah :

• Desain peralatan yang layak disesuaikan dengan keterbatasan manusia
• Ruang dan waktu untuk kegiatan pelatihan
• Konsentrasi dalam kerja, tidak melaksanakan dua atau lebih pekerjaan pada saat yang sama
• Beban kerja pekerja yang layak
• Rumah tangga yang layak
• Pembagian fungsi
• Manual dan prosedur ditulis jelas
• Semua staf profesional
• Alokasi berbagai tambahan resources (dana, ruang, dukungan personel, dsb)

Pelajaran dari kecelakaan yang telah terjadi, diharapkan kecelakaan dapat dihindarkan, dengan melaksanakan program jaminan kualitas secara komprehensif di semua institusi radioterapi.