Babeh Edi

CHAPTER XVIII

CTA : Teknik Konsiderasi

Chapter 14 memperkenalkan CTA sebagai salah satu yang menguntungkan dari scaning volume. Pada chapter ini merinci dari teknik yang dibutuhkan pada CTA termasuk persiapan pasien. Parameter aquisisi, administrasi media contras. Yang kedua pada chapter ini memperlihatkan secara umum peralatan visualisasi 3D yang digunakan pada CTA. Alat ini didiskripsikan detail pada chapter 17.

DEFINISI

Keuntungan yang signifikan dari spiral/ kelikal CT aquisisi data adalah aplikasi untuk gambar 3D dari struktur pembuluh darah dengan IV injeksi dari kontras media aplikasi ini. CT angiography didefinisikan sebagai beragam gambar CT dari pembuluh darah yang telah diputihkan oleh media kontras (Kalender,1995). selama aquisisi data spiral/ kelical seluruh area yang menarik dapat di scan selama injeksi dari kontras. Gambar dapat diambil ketika pembuluh darah penuh untuk mendemonstrasikan pulsa arteri/vena melalui aquisisi data dari keduanya (arteri & vena). CTA telah digunakan sukses untuk nomor dari pemeriksaan investigasi anatomi pembuluh darah , masalah dan penyakit pd tertentu, teknik CT telah dipercaya berguna pada gambaran system syaraf , abdomen dan aorta torax, peredaran darah ginjal dan mengevaluasi system peredaran dari abdominal viscera (Fishman dan Jeffrey,1998).

CTA dasarnya adalah penggambaran 3D untuk menampilkan gambar peredaran melalui intravena administrasi dari contras berbeda dari intravena convensional angiography. Keuntungan dari CTA adalah itu mempunyai special resolusi yang kecil (Rawlungs,1995).

YANG DIBUTUHKAN

Paling tidak 4 langkah utama yang crasial untuk membawa pemeriksaan CTA tindakan layanan yang hati-hati dari langkah ini akan mengoptimalisasi pemerisaan dan menghasilkan qualitas gambar yang baik yang akan membuat dari radiologi membuat keputusan yang akurat langkah ini termasuk sebagai berikut :

-         persiapan pasien

-         parameter aquisisi

-         media kontras administrasi

PERSIAPAN PASIEN

Pemeriksaan CTA yang sukses tergantung pada persiapan hati-hati dari pasien sebelum pemeriksaan. Pemeriksaan yang dibutuhkan radiografer dan dr. radiologi bekerja bersama untuk mendapatkan informasi yang tepat dari pasien dan untuk meyakinkan bahwa pasien mengerti prosedur teknik tahan nafas. Nomor dari skema persiapan pasien didiskripsikan oleh beberapa investigator untuk cakupan luas dari aplikasi CTA (fishman dan Jeffrey,1998) Smith dan Fishman 98 mendiskripsikan skema.

Proses 3D CTA, riwayat pasien harus ditambahkan untuk identifikasi pasien dengan riwayat alergi, disfungsi ginjal, sakit jantung dan astma. Premedikasi steroid harus dilihat dari pasien dengan riwayat alergi iodine/ reaksi sebelumnya untuk mengiodinasi contras agent. Pasien dengan riwayat gagal ginjal seharusnya dievaluasi dengan level creatine dan level urea nitrogen dalam darah sebelumnya dilakukan pemeriksaan. Air (750 ml) digunakan sebagai kontras negative sebelum pemeriksaan, contrast agent positiv tidak ditambahkan karena dapat menimbulkan artefak dan intertef dengan evaluasi dari 3D CTA. Pasien diinstruksikan untuk tahan nafas dan praktekan dengan pasien sebelum pemeriksaan itu akan membantu suksesnya pemeriksaan dari gerakan. Hyperventilation dilakukan secepatnya sebelum pasien tidak kuat menahan nafas. Pindahkan dan amankan dari 20 gauge pada area antecubital untuk amankan dilakukan fokus IV contrast agent.

PARAMETER AQUISISI

Pada umumnya, pemeriksaan rutin CTA prosedur dilakukan pemeriksaan CTA pemeriksaan rutin menyediakan beberapa peristiwa dari cakupan anatomy untuk discan. Salah satu jarak scan/ cakupan scan R(mm) telah dibedakan, nomor dari parameter harus hati-hati memilih untuk optimalisasi kualitas gambar 3D dan akurasi dari pemeriksaan CTA. Parameter ini termasuk waktu scan, TSE.

Perbandingan keuntungan CTA dan convensional angiography.

Convensional

CTA

-         system biplane dapat meminta paling tidak 2 sudut dari pemberian struktur pembuluh darah per contrast injeksi ketika dibutuhkan, melihat alternatif dan pemeriksaan dari struktur tambahan dibutuhkan kembali ditambahkan eksposisi dan media kontras. -         Penusukan dibuat, pasien harus sembuh dari prosedur dengan perawatan tertutup dan bedrest minimal 6-8 jam. Waktu recovery secara significant untuk biaya dari pemeriksaan. -         Complikasi serius dari angiography dapat termasuk reaksi dari media contrast, dan trombolic complikasi dari arterisasi dapat menjadi stroke, arteri pecah, pseudoaneurisma, perdarahan arteri, menggunakan cerebral angiography sebagai contohnya untuk komplikasi neurologic dapat menjadi serangan stroke sebesar 4% dan resiko dari perkembangan permanen kekurangan syaraf dari tidak dapat stroke kira-kira 1%.

-         CTA membutuhkan seluruh volume dari data 3D menggunakan sekali injeksi dari MK. Itu dapat direkonstruksikan untuk iodine/ x-ray exposure minimal observasi prosedur. -         Melalui media kontras sama perihal injeksi intravena secara signifikan mengurangi resiko komplikasi trombolic -         CTA adalah pemeriksaan 3D. struktur dibawah mungkin dihilangkan oleh post  procesing. -         CTA adalah modalitas gambar krosektional yang menampilkan jaringan diskriminasi secara baik, seperti mempunyai alat untuk depiting trombosit mural, kalsifikasi, dan dimensi mural sesungguhnya

Tabel kecepatan dapat dikalkulasikan dengan perhitungan 18.1 atau 18.2 (kalender 1995)

d = R/T            18.1

d = S x P/T      18.2

keterangan :  S = slice kolimasi

                      P = picth

                      T = scan time (s) per 360 derajat rotasi. 

Kolimasi mempengaruhi spacial resolusi (z-axis) atau longitudinal resolusi. Kolimasi dari 1mm menggunakan nilai MA rendah dari CT konventional. Perlu diingat trade of diantara noice dan resolusi kontras. Kolimasi 3mm biasanya digunakan pada CTA abdomen untuk melihat siliaka, mecenterika superior dan arteri ginjal ( Jefrey, 1998).

Pitch adalah racio dari jarak meja per 360 derajat perotasi untuk jarak kolimasi. Penambahan pitch dapat menambah volume cakupan tetapi mengurangi spacial resolusi. Pada kasus ini ( kusz dan fisman 1998) menebak bahwa pitch dari 2 menyediakan cakupan area dari animasi (smith dan fisman 1998) juga mempengaruhi kualitas dari pemeriksaan adalah pemilihan dari nilai KVP dan MA dan interval rekonstruksi gambar. Pemilihan dari KvP dan mA pada pemeriksaan CTA biasanya ditentukan dari ukuran tubuh pasien dan level dari noise pada gambar. Untuk maintain sinyal rasio yang baik, kVp dan mA harus dibenarkan ( Kaleder, 1995) memberikan point bahwa walaupun kVp digunakan, nilai mA dipilih berdasarkan dari ukuran tubuh pasien yang akan diperiksa. Noise juga efek dari nilai mA (Kalender, 1995) juga mencatat bahwa tidak penting menambah nilai mA untuk pemeriksaan CTA spiral dibadingkan dengan pemeriksaan spiral standart dari bagian tubuh yang sama.

Interval rekonstruksi gambar menunjukan celah diantara pusat dari slice. Rekonstruksi interval sangat penting ksarena peraturan dari kualitas gambar 3D CTA.

 ADMINISTRASI MEDIA KONTRAS

Penggambaran dari media kontras ketika pada pembuluh darah selama pemeriksaan merupakan langkah yang kritikal pada akuisisi gambar. Teknik injeksi kontras diambil dalam konsiderasi volume dari kontras yang dibutuhkan untuk opaciti bagian dari pembuluh darah. Rata-rata penyuntikan media kontras dan waktu diantara pemasukan dari CT scan spiral. Perhitungan kalkulasi waktu kontras untuk lain pasien adalah penting pada CTA untuk menyakinkanbahwa gambar direkam ketika Flow in kontras adalah optimal pada pembuluh dara. Untuk membantu dengan variasi task sistem secara otomatis seperti SmarPrep (GE medical System) Siemens.

Combined Aplication untuk mengurangi Exposi (CARE bolus), tosiba Sure Start digunakan komersial. Produk tersebut meyakinkan untuk mengoptimalisasi monitoring kontras pada CTA (gambar 18.2) demonstrasi seperti optimalisasi menggunakan Tosiba SureStart paket. 

Perubahan pada CT number pada gambar yang ditampilkan real time dimonitor dengan monitoring scan. Ketika kontras mencapai set value, monitor scan berhenti dan scan utama (helical) dimulai secara otomatis untuk menyediakan gambar ketika kontras flow pada pembuluh dara optimal(gambar 18.3) detail merupakan langkah esensial untuk opersikan SureStart.

 TEKNIK POST PROSES

Alat pembuatan gambar

Sekarang ini teknik yang biasa digunakan pada CTA

1.multiplanar reconstruction (MPR) termasuk sudut MPR

2. maximum intensity projection MIP

3. shaded surface distance

4.Interactive cine

MPR

MPR adalah alat pembuatan gambar yang pertama yang digunakan pada CTA. MPR ini sangat mudah dan cepat untuk merekonstruksi gambar dibandingkan dengan teknik3D yang lainya dan dapat membuat gambar dari volume data set pada semua rencana termasuk kurva rencana. Bagaimanapun juga MPR tidak begitu berguna untuk beberapa aplikasi misalnya pada pembuatan gambar dari circum wilis dan intracranial AVM. Didalam penggunaan tanpa editing dianjurkan ketika menggunakan MPR pada pemeriksaan CTA.

SSD

Pembuatan gambar SSD dianjurkan untuk sedikit mengedit menghilangkan struktur yang overlaping penggelapan dari pembuluh darah. Ini lebih cepat dari VR karena hanya menggunakan frkasi yang kecil dari data set.karakteristik ini dapat menghasilkan artefak generation dan gambar tidak begitu akurat. Gambar SSD berguna untuk menampilkan hubungan dari pembuluh darah, asal pembuluh darah dan kontur permukaan dari pembuluh.

MIP

Pembuatan gambar dari MIP paling sering digunakan dalam pemeriksaan CTA untuk memperlihatkan pembuluh darah. Ini sangat popular pada CT dan MRI serta lebih acurat dibandingkan dengan SSD (kyuzsak dan Fishman,1998). Walaupun MIP terbukti berguna pada CTA, diamjurkan untuk menghilangkan struktur yang tidak diinginkan seperti tulang dan kalsifikasi plaque untuk mencegah peninjau dari detail intravaskular.biasanya alogaritma pada MIP dapat membuat Napel yang menunjuk pada manik-manik atau air step artifak (tergantung dari kategori artefak terkait dengan frekuensi data sampling. Hal ini dapat dikurangi oleh rekonstruksi interval secara overlaping. MIP dapat digunakan secara baik untuk memisahkan calsifikasi pada pembuluh darah, lumendan intravaskuler trombus.

VOLUME RENDERING

Postprosesing yang lain untuk pembuatan gambar 3D adalah menjadi popular dan makin sering popular adalah VR. Volume rendering menggunakan semua informasi yang terdapat pada axial data set untuk menampilkan struktur internal( soft tisu,pembuluh darah, anatomi tulang ) sama baiknya dengan menyediakan diameter pembuluh darah dan hubungan 3D pembuluh darah.di masa lalu VR hanya dilakukan pada workstation yang kuat, tidak hanya mahal tetapi waktu yang lama. Sekarang VR dapat dilakukan secara real-time sebanyak 5 sampai 10 frame rate per detik menggunakan relatif mahalnya workstation. Gambar 18.5

Merupakan contoh dari gambar 3D dengan pembuatan gambar pada CTA untuk aorta abdominal aplikasi dari pembuatan gambar untuk kondisi medis dan clinikal yang bervariasi.

MPR

-         paling cepat postprosesingnya.

-         Mudah digunakan

-         Gambaran arteri dan vena berarti berbeda kontrasnya.

-         Bagian Trombus pada aneurisma

-         Calsifikasi pada aneurisma

-         Pembedahan

-         Tumor vessel topograpi

3D SSD

-         anatomi pembuluh darah

-         hubungan dari tulang

-         tidak ada informasi tentang lumen

-         pendesakan tulang oleh tumor pada pasien

MIP

-         gambara 2D angiograpi yang berputar pada semua axes spatial

-         patologi kalsifikasi pada pmbuluh darah

-         gambaran paralel dari arteri dan vena

-         rencana teraputik : TPA,stent,operasi

-         pengechekan pot operasi dari pembuluh darah.

Bagaimanaun juga informasi dari voxel digunakan dalam prosesing.perkembangan dari komputer grafik sekarang dapat memungkinkan untuk membuat proses gambar VR pada kecepatan tinggi dan frame rate yang tinggi (5-20 frame/detik) dan itu merupakan hasil dari VR real time.

Kusyk dan fishman mendiskribsikan VR parameter yang diharapkan untuk keakuratan dari praktek CTA. Parameter ini termasuk windowing( window width dan window level), keputihan gambar, ketajaman, dan keakuratana. Walaupun windowing mengijinkan peninjau untuk mencari densitas dan kontras gambar sesuai dengan kebutuhan.

Ketajaman pada peninjau yang lain tergantung dari kemampuan peninjau berkisar 0-100%.kusyk dan fishman melaporkan bahwa seting ketajaman 100% berguna untuk range yang besar pada pemeriksaan. Akhirnya VR merupakan hasil yang lebih akurat dari nomor masalah dalam pembuluh darah ( misal stenosis ) daripada SSD dan 3D MIP (kusyk et al, 1997). Bagaimanapun juga ebert menunjukan bahwa VR juga tidak tanpa masalah yaitu tergantung dari variasi observer. Sekarang ini tekniknya sedang dikembangkan yang akan memperbaiki konsistensi dari interpretasi diagnostik (kusyk dan fishman, 1998).

Ini merupakan pembuatan gambar yang mendiskribsikan detail pada chapter 17.

INTERAKTIF CINE

Perkembangan dari prosesig gambar dan penggambaran 3D telah mencapi pandangan film. Interaktif cine berarti melihat dan mengevaluasi gambar pada axial data set oleh suatu wadah melalui set dari gambar. Karena masing-masing gambar ini terpisah hanya beberapa waktu saja, dan gambar yang terus menerus mengakibatkan gambar seperti bergerak (seperti film). Jonshon et al (1998) mencatat bahwa walaupun gambar axial dapat digunakan untuk diagnosis, gambar 3D membantu mendemonstrasikan hubungan anatomi dan memperlihatkan pembuluh darah yang berjalan pada z axis.

STEREOSKOPIC VIEWING.

Teknik penggambaran yang lain pada CTA adalah sterescopic viewing. Teknik merupakan teknik yang experimental ( belum digunakan secara rutin) digambarkan oleh kuszyk dan fishman (1998) untuk memperhalus perbedaan hubungan struktur secara 3D. si penemu mengatakan bahwa gambaran dari stereoskopik adalah teknik yang melihat dari sudut yang berbeda dan menggerakan kepala untuk mendapatkan gambar. eksperiment pada laboratorium kita menunjukan bahwa radiografer dan non radiografer menyukai stereoskopik daripada gambar konvensional radiograf. Kita secara rutin melihat gambar 3D secara konvensional dan stereoskopik.