TEKNIK RADIOGRAFI PELVIMETRI

Pelvimetri

Posted on April 7, 2010 by Ajunk

2.1.      Anatomi Pelvis
Tulang panggul terdiri dari 3 jenis yaitu: 1)os coxae (os ilium, os ischium, os pubis) 2) os sacrum dan 3) os coccigeus. Tulang-tulang tersebut satu sama lain saling berhubungan. Os illium merupakan tulang terbesar dengan permukaan anterior berbentuk konkaf yang disebut fossa iliaka. Bagian atasnya disebut Krista iliaka. Ujung-ujungnya disebut spina iliaka anterior superior dan spina illiaka posterior superior. Os ischium merupakan bagian terendah dari os coxae. Tonjilan di belakang disebut tuber ischii yang menyangga tubuh waktu duduk. Os pubis terdiri dari ramus superior dan inferior. Ramus superior berhubungan dengan os ilium., sedang ramus inferior kanan dan kiri membentuk arkus pubis. Ramus inferior berhubungan dengan os ischium kira-kira 1/3 distal dari foramen obturatorius. Kedua os pubis bertemu dan simetris.
Sakrum berbentuk baji, terdiri atas 5 vertebra sakralis. Vertebra pertama paling besar menghadap ke depan. Pinggir atas vertebta ini dikenal sebagai promontorium, merupakan suatu tanda penting dalam penilaian ukuran-ukuran panggul. Permukaan sacrum berbentuk konkaf. Os koksigis merupakan tulang kecil, terdiri atas 4 vertebra koksigis.
Gb. 1 Tulang Pembentuk Pelvis
2.2. Jalan Lahir.
Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang terdiri dari pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis diatas linea terminalis yang tidak banyak pentingnya dalam obstetric. Yang lebih penting adalah pelvis minor, dibatasi oleh pintu atas panggul (inlet) dan pintu bawah panggul (outlet). Pelvis minor berbentuk saluran yang mempunyai sumbu lengkung ke depan (sumbu carus).
Gb. 2. Potongan Sagital Panggul

1. A. Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul (PAP) merupakan suatu bidang yang dibatasi disebelah posterior oleh promontorium, dilateral oleh linea terminalis dan di anterior oleh pinggir atas simpisis. Pada panggul ginekoid PAP hampir bundar, kecuali di daerah promontorium agak masuk sedikit. Ukuran ukuran pintu atas panggul :

1. Diameter anteroposterior yang diukur dari promontorium sampai ke tengah permukaan posterior simpisis. Disebut juga conjugate obstetrika.
2. Konjugata diagonalis yaitu jarak tepi bawah simfisis sampai ke promontorium, yang dapat diukur dengan memasukan jari tengah dan telunjuk ke dalam vagina dan mencoba meraba promontorium. Pada panggul normal tidak teraba dengan jari yang panjangnya 12 cm.
3. Konjugata vera yaitu jarak tepi atas simfisis dengan promontorium didapat dengan mengurangi konjugata diagonalis dengan 1,5 cm
4. Diameter tranversa adalah jarak terjauh garis lintang PAP, biasanya 12,5-13 cm
5. Diameter oblique adalah garis persilangan konjugata vera dengan diameter tranversa ke artikulasio sakroiliaka

Gb. 3. Pintu Atas Panggul

1. B. Ruang Panggul

Ruang panggul merupakan saluran diantara PAP dan Pintu bawah panggul (PBP). Dinding anterior sekitar 4 cm terdiri atas os pubis dengan simpisisnya. Dinding posterior dibentuk oleh ossakrum dan os koksigis, sepanjang ±12 cm. Karena itu ruang panggul berbentuk saluran dengan sumbu melengkung ke depan
Gb.4. Ruang Panggul

1. C. Pintu Bawah Panggul

Batas pintu bawah panggul adalah setinggi spina ischiadika. Jarak antara kedua spina ini disebut diameter bispinosum adalah sekitar 9,5-10 cm. PBP berbentuk segi empat panjang disebelah anterior dibatasi oleh arkus pubis, dilateral oleh tuber ischii. Dan di posterior oleh os koksigis dan ligamentum sakrotuberosum. Pada panggul normal besar sudut (arkus pubis ) adalah ± 90 derajat . Jika kurang dari 90 derajat , lahirnya kepala janin lebih sulit karena kepala memerlukan labih banyak tempat ke posterior.

1. D. Jenis Panggul

Menurut Caldwell-Moloy panggul terdiri dari :

1. Jenis ginekoid: ditemukan pada 45% wanita. Panjang diameter anteroposterior hamper sama dengan transversa
2. Jenis android: Bentuk PAP hamper segitiga. Pada umumnya pada pria. Diameter anteroposterior hamper sama panjangnya dengan diameter tranversa, tetapi diameter tranversa dekat dengan sacrum. Bagian dorsal PAP gepeng, bagian ventral menyempit ke muka. Ditemukan pada 15% wanita
3. Jenis anthropoid: bentuk PAP agak lonjong seperti telur, ditemukan pada 35 % wanita. Jenis panggul ini diameter anteroposterior lebih besar daripada diameter tranversa
4. Jenis platipelloid: ditemukan pada 5 % wanita . diameter transversa lebih besar dapirada diameter anteroposterior.

Tipe panggul campuran disebut bila tidak memenuhi criteria 4 macam bentuk pelvis dasar yang dibagi oleh Cadwell. Untuk menentukan kombinasi ini mula mula yang disebut adalah jenis segmen pelvis bagian belakang dahulu kemudian baru bagian segmen depan.
Gambar 5. Pintu atas panggul (klasifikasi Caldwell-Moloy)
2.3.      Indikasi Pemeriksaan Pelvimetri

1. I.            Pada anamnese terdapat riwayat
1. Kesulitan persalinan
2. Persalinan midforceps
3. Kematian janin yang tidak dapat diterangkan

1. II.            Palpasi
1. Pintu atas panggul
1. i.      Terabanya promontorium pada toucher vagina
2. ii.      Kepala janin diluar simpisis
3. iii.      Kegagalan dalam usaha penekanan kepala janin kedalam PAP
2. Pintu bawah panggul
1. i.      Kepalan tangan yang tidak masuk antara tuberositas ischiadika

Tidak masuknya kepala dalam PAP pada primigravida pada akhir bulan persalinan
Sejarah dan Definisi Pelvimetri
Pelvimetri radiology pertama kali dikembangkan oleh Albert di jerman serta Budin dan Varnier di prancis pada tahun 1895. sejak saat itu banyak tulisan yang dibuat mengenai pelvimetri, yang berhubungan dengan macam-macam tehnik pengukuran. Dari yang mudah hingga yang sukar dengan suatu kecenderungan saat ini untuk kembali lagi pada cara yang mudah. Thoms menerbitkan hasil karyanya tentang pelvis pada tahun 1922,dan saat ini banyak dijadikan sebagai pedoman metode-metode radiology. Johnson, Cliffort dan Hodges melakukan penelitian dalam metode posisi untuk mengurangi bayangan palsu agar didapat ukuran yang sebenarnya. Guthmann, pada tahun 1928 adalah orang yang pertama menegaskan pentingnya proyeksi lateral pelvis untuk pengukuran diameter sagital. Ball pada tahun 1932 menegaskan pentingnya sifat-sifat kwalitatif terhadap masalah penyesuaian kepala janin terhadap pelvis dalam mekanisme persalinan yang disebut pelvimetri dan sepalometri. Metode ini sukar dikerjakan karena :

1. Jarak objek tidak dapat diukur dengan seksama oleh karena objek adalah kepala yang letaknya dalam pelvis yang kebanyakan kasus tidak horizontal dan tidak terdapat titik anatomi yang tetap untuk dilokalisasi
2. Untuk mendapat diameter-diameter tersebut, diperlukan foto yang dibuat paralaks dan masing masing pengukuran dibuat dua kali ekposisi.
3. Saat ini terdapat Ultrasonografi yang dapat mengukur diameter biparietal dengan cukup memuaskan dan tidak membahayakan janin.

Sekarang pelvimetri Roentgenologis tidak lagi dianggap perlu dalam penanganan persalinan dengan presentasi kepala janin pada ibu yang diduga mempunyai panggul sempit. Tetapi, kalau persalinan pervaginam diantisipasi untuk seorang janin dengan presentasi sungsang, pelvimetri rentgenologis masih tetap merupakan standart perawatan yang dapat diterima dibanyak pusat kedokteran.
Pelvimetri adalah pengukuran dimensi tulang jalan lahir untuk meentukan apakah bayi dapat dilahirkan pervaginam. Prognosis untuk suksesnya persalinan pervaginam tentu tidak dapat dipastikan berdasarkan pelvimetri roentgenologis saja, karena kapasitas panggul merupakan salah satu factor yang menentukan hasil akhir.
Terdapat sekurangnya lima factor yang dihadapi : (1) ukuran dan bentuk panggul tulang, (2) Ukuran kepala janin, (3) Kekuatan kontraksi uterus, (4) kekuatan moulage kepala janin, (5) presentasi dan posisi janin. Hanya factor yang pertama yang dapat dipertanggung jawabkan dengan pengukuran radiografik yang agak teliti. Dikenal dua macam pelvimetri yaitu pelvimetri klinis dan radiologis. Pelvimetri klinis mempunyai arti penting untuk menilai secara kasar pintu atas panggul,panggul tengah dan memberi gambaran yang jelas mengenai pintu bawah panggul. Dengan pelvimetri roentgenologis akan diberikan gambaran yang jelas tentang bentuk panggul, ketepatan tambahan dalam pengukuran pelvis , serta dapat dilakukan pengukuran diameter penting yang sulit diperoleh secara tepat dengan cara pengukuran manual yaitu diameter tranversa pintu atas dan tengah panggul.
3.2. Teknik Pelvimetri Roentgenologis
Kondisi yang digunakan disesuakan dengan jenis pesawat yang dipakai, posisis penderita, besar penderita dan jenis kaset yang dipakai, beberapa tehnik pemeriksaan yang dipakai dalam pelvimetri adalah :

1. 1. METHODE MODIFIKASI THOMS

Pengukuran palvimetri pada metode ini diperlukan dua posisi yaitu lateral dan inlet (supero inferior). Menurut Thoms dan Wilson bahwa jarak yang ditetapkan pada masing-masing posisi harus sama , agar nilai terhadap pembesaran relative dari dua bayangan akan tetap dak kesalahan dapat diperkecil akibat sinat X yang divergen. Pada pembuatan secara tehnik ini diidentifikasi penentuan level titik anterior pada simpisis pubis dapat ditetapkan ketelitian sampai 1 cm. sedang penentuan titik posterior menjadi persoalan dalam penentuan titik secara tepat pada intervertebrae lumbal IV dan V. Penelitian Thoms membuktikan bahwa penentuan titik posterior ini dapat berbeda 4 cm dalam pengukuran dan menimbulkan bias 0,2-0,3 cm.. bila pengukuran Thoms dilakukan secara baik, maka metode ini mempunyai ketepatan sampai dengan 2 mm.

1. a. Posisi Inlet

Gambar Posisi Inlet

• Posisi Pasien
• Pada tubuh penderita ditetapkan titik pada permukaan anterior berjarak 1 cm dibawah batas atas simpisis pubis, dan satu titik pada bagian belakang punggung antara intervertebrae IV dan V
• Penderita diletakan diatas meja roentgen dan diusahakan bidang sagitalis media pasien tepat pada garis tengah unit meja pelvimeter dan posisi pasien bersandar.
• Dengan menggunakan kaliper pengukur jarak , disisi kaliper dibuat sejajar dengan meja yang ditunjukan oleh bayangan udara pada tengah kaca kaliper- diukur jarak bidang imajinasi PAP yang terbentuk oleh kaliper sejajar dengan film
• Dilakukan ekposisi pertama dengan posisi setengah duduk yaitu bidang atas panggul yang diukur tetap sejajar dengan film. Tahan nafas diakhir inspirasi pada waktu eksposisi.
• Ketinggian skala sentimeter Thoms (Thoms pale) yang berjarak tiap titik 1 cm diatur dan ditempatkan pada meja pelvimeter sesuai dengan ketinggian ukuran yang didapat sebelumnya.
• Pada ekposisi yang kedua penderita bergeser sedang film dan tabung tetap pada posisi semula
• Sentralisasi : dengan sinar vertical dibidang sagitalis media ke titik 2,5 inci belakang simpisis
• Jarak FFD : 36 inchi (90 cm)
• Ukuran film : 12 x 12 inchi (30 x 30 cm)

1. b. Posisi Lateral

• Posisi Pasien
• Penderita berdiri dimuka diafragma potter Bucky yang vertical. Dapat dalam posisis lateral kana atau kiri. Diusahakan agar panggul bersentuhan dengan bidang vertical dan posisi lengan menyilang ke atas
• Dengan menggunakan pengukur jarak diusahakan agar posisi lipatan tengah gluteal dan lipatan tengah labia dama jauhnya dari meja.
• Ekposisi pertama dibuat setelah penderita tahan nafas diakhir inspirasi

Gambar posisi lateral

• Skala sentimeter Thoms diukur sesuai jarak yang didapat dan ditempatkan pada meja pelvimeter
• Pada ekposisi kedua penderita bergeser, sedang film dan tabung tetap pada posisi semula
• Sentralisasi : pada pertengahan daerah insisura ischiadika mayor dengan sinar horizontal
• Jarak FFD : 36 inci (90 cm)
• Ukuran film : 14x 17 inci atau 18 x 24 inci

Pada pembuatan foto yang baik ,maka pada posisi lateral harus tampak dengan jelas batas atas dan bawah simpisis pubis, acetabelum, spina ischiadica, tuberositas ischiadika, vertebrae lumbal bawah dan permukaan anterior sacrum, arcus sacroischiadika. Kaput femoris kiri dan kanan harus superposisi satu dengan yang lain. Sedang posisi inlet tampak pandangan aksial PAP, spina ischiadica dan dinding pintu bawah panggul serta titik hitam dari proyeksi skala sentimeter Thoms.

1. 2. METHODE BALL
1. 1. Posisi AP

• Posisi Pasien
• penderita berdiri tegak dan dipusatkan pada bidang sagitalis media dari tubuh pada garis tengah diafragma Potter Bucky
• Film ditempatkan melintang agar kedua trokhanter mayor masuk bidang film
• Diatur diafragma Potter Bucky sehingga batas bawah film satu inci dibawah garis tuber ischiadica (sebagai tanda adalah lipatan gluteofemoral)
• Pasien difiksir agar tidak bergerak dan pada waktu ekposisi penderita menahan nafas
• Sentralisasi : sinar melalui sagitalis mediam tegak lurus pada batas atas simpisis pubis. Bila diperlukan . Bila diperlukan film yang stereoskopis dilakukan dengan menggerakan tube ke atas 3 inci dari level yang digunakan posisi lateral agar didapat film yang stereoskopis
• Ukuran Film : 18 x 24 inci atau 14x 17 inci

1. 2. Posisi Lateral

• Posisi Pasien
• Penderita dari anteroposterior diputar 90⁰ menjadi true lateral dan penderita berdiri pada posisi lateral kanan , sehingga gluteus kanan menyentuh diafragma potter Bucky
• Ditempatkan film memanjang sehingga fundus uteri masuk dalam bidang film
• Posisi tubuh diatur agar tepi lateral gluteus tepat pada batas lateral film
• Sentralisasi : pada jarak 1 inci diatas tepi superior trochanter mayor
• Jarak FFD = 36 inci
• Ukuran Film : 18 x 14 inci atau 14 x 17 inci

Penghitungan hasil pengukuran yang sebenarnya dicari dengan menggunakan nomogram holmquest.

1. 3. METHODE COLCHER – SUSSMAN

Prinsip metode ini bahwa jarak titik yang diukur harus sebidang dengan alat pengukur sehingga bidang level yang sama mempunyai distorsi yang sama pula.

1. 1. Posisi AP (Anteroposterior)

• Posisi Pasien
• Penderita diletakan diatas meja dengan posisi supine sehingga bsagitalis media tepat pada garis tengah meja
• Kedua lengan disamping tubuh dan kedua bahu diletakan pada satu bidang tranversa. Lutut ditekuk untuk menaikan pelvis bagian atas serta kedua telapak kaki menapak pada meja dan diberi bantalan pasir agar tidak bergerak
• Alat pelvimeter dipasang tranversa pada lipatan glutea setinggi dataran tuber isciadika , yang terletak kira-kira 10 cm dibawah batas atas simpisis
• Sentralisasi : tepi atas simpisis pubis
• Jarak FFD : 36 atau 40 inchi
• Ukuran Kaset : 30 x 40 cm atau 35 x 35 cm

1. 2. Posisi Lateral

• Posisi Pasien
• Pasien berbaring miring pada sisi atau kana sedemikian rupa sehingga trokhanter mayor pada garis tengah meja
• Kedua lengan membentuk sudut 900 dengan sumbu panjang tubuh dan kedua lutut flexi saling berlipat. Scapula terletak pada satu bidang vertical
• Alat pelvimeter diletakan memanjang pada bidang sagitalis media daerah
• Lipatan glutea.
• Tahan nafas waktu ekposisi
• Sentralisasi : sinar tegak lurus pada trokanter mayor femur
• Ukuran kaset : 30 x 40 cm atau 36 x 35 cm
• Jarak FFD : 36 atau 40 inci

3.3. Teknik Penghitungan dan Pengukuran
Sebenarnya ada banyak method pengukuran lebar panggul pada pemeriksaan pelvimetri, antara lain :

1. Pengukuran dengan Penghitungan Geometris dan koreksinya
2. Pengukuran Menurut Metode Thoms
3. Pengukuran Metode Ball
4. Pengukuran Metode Coicher Sussman
5. Pengukuran Metode Emerik Markoviks
6. Pengukuran menurut David Sutton
7. Pengukuran Menurut Isodine Meschan
8. Pengukuran Menurut Mangert

Namun yang akan dibahas disini hanya beberapa methode pengukuran, yakni Pengukuran dengan perhitungan distorsi geometris dengan koreksinya, Pengukuran Menurut Metode Thoms, Pengukuran Metode Ball dan Pengukuran Metode Coicher Sussman.

1. I. Pengukuran dengan perhitungan distorsi geometris dengan koreksinya

Distorsi yang terjadi pada bayangan film, terjadi karena adanya sinar X yang difergen: sehingga menyebabkan objek film menjadi lebih besar. Besarnya distorsi ini ditentukan oleh 3 faktor yaitu ukuran onjek,jarak target film dan jarak objek film.
Jika :
T           :    titik fokal dari tabung sinar X
S1S2     :    Ukuran objek yang sebenarnya (cm)
F1F2     :    Ukuran bayangan gambar pada film (cm)
TF         :    jarak target fim (cm)
S1F1     :    jarak objek film (cm)
Dengan menggunakan persamaan segitiga dapat dihitung:
à        S1S2=F1F2=TS/TF
Jadi :
Ukuran yang sebenarnya dapat dihitung dari ukuran bayangan film yang yerbentuk dikalikan dengan factor koreksi (TS/TF) .pembilang factor koreksi TS dihitung dari TF –SF

1. II. Pengukuran Methode Modifikasi Thoms

Pintu Atas Panggul

1. Anteroposterior: berasal dari titik dipermukaan belakang simpisis 1 cm dibawah batas superior belakang bagian permukaan anterior sacrum pada titik permukaan dari perpanjangan linea iliopektinea ( titik posterior ini dapat tidak terletak pada promontoriuum sacrum)
2. Tranversa: jarak melintang terlebar diantara garis iliopectinea
3. Sagital posterior: bagian dari diameter anteroposterior dari perpotongan dari diameter tranversa

Gambar Pengukuran Cara Thoms
Bidang Tengah Panggul

1. Anteroposterior: dari titik tepi batas bawah simpisis yang ditarik ke belakang melalui spina ischiadica ke sacrum yang biasanya terletak diantara vertebrae sakralis ke IV dan V
2. Tranversa: jarak melintang terlebar diantara garis iliopectinea
3. Sagitalis posterior: bagian dari diameter anteroposterior dari perpotongan diameter tranversa

Pintu Bawah Panggul

1. Tranversa : jarak antara permukaan dalam dari tuberischiadica (disebut juga diameter bituberial dan mudah diukur dengan palpasi manual dan tidak perlu pengukuran radiologist
2. Sagitalis posterior : Jarak antara titik tengah diameter tranversa dan ujung dakrum.
3. Hasil pengukuran diameter PAP dapat langsung terukur sesuai dengan panjang skala Thoms yangterproyeksi pada film. Tetapi diameter tranversal bidang tengah panggul dari diameter bispina harus dilakukan koreksi. Menurut Meschan besarnya koreksi pada ketinggian 72 inci adalah 5 %.

1. III. Pengukuran Methode Ball

Pintu Atas Panggul

• Diameter anteroposterior (promontorium ke pubis (11,5 cm)
• Diameter tranversa ( 12,5 cm)

Bidang Tengah Panggul

• Diameter anteroposterior (simpisis pubis ke bagian bawah segmen sacral 5 (12,6 cm) jarak ini terdiri dari 2 segmen
• Jarak dari simpisis pubis ke garis interspinosus (8,3)
• Jarak antara interspinosus ke segmen sakralis (4,3 cm)
• Diameter interspinosus (10,5 cm)

Pintu Luar Panggul

• Diameter tranversa (bituberal) (10,4 cm)

1. IV. Pengukuran Methode Colcher-Sussman

Pintu Atas Panggul

• Diameter anteroposterior (I-G) : dari tepi atas simpisis bagian dalam ke permukaan dalam sacrum setinggi garis iliopectinia . melalui pertengahan tepi pelvis dan puncak arcus sakro ischiadika pincak arcus sakroischiadika diperkirakan dari satu dengan yang lainya
• Diameter tranversa (A-A^’) adalah diameter melintang terbesar PAP

Gambar Pengukuran cara colcher-sussman
Bidang Tengah Panggul

• Diameter anteroposterior (P-M) : dari bawah bagian dalam simpisis melalui titik pertengahan bentuk spina ischiadika ke tepi anterior sacrum
• Diameter tranversa (B-B^’) : diameter tranversa interspinorum (F)

Pintu Bawah Panggul

• Diameter anteroposterior (post sagital ST) : dari titik pertengahan tuberischiadikum (T) ke tepi bawah sacral terakhir. Titik T dicari pada proyeksi lateral, ditarik garis yang diproyeksikan dari batas foramen obturatorius ke titik terbawah tuber ischiadica. Kedua titik ini dihubungkan dan titik T pertengahan tuber ischiadika adalah pertengahan dari kedua titik tersebut
• Diameter tranversa (bituberal) (C-C^’) : pada proyeksi anteroposterior yang ditarik melalui garis lurus dari tepi lateral PAP ke dinding lateral pelvis atas yang nampak sebagai garis putih pada film ke perpotongan tepi bawah tuberositas ischiadika

Ukuran normal dari pengukuran diameter anteroposterior dan tranversa secara Colcher –Sussman:
- PAP: anteroposterior+tranversa = 22-24 cm
- PTP: anteroposterior+tranversa = 20-22 cm
- PBP: anteroposterior+tranversa + 16-18,5 cm