Babeh Edi

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER TIROID

Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid

Ketua           :  Prof. Pisi Lukitto, dr., SpB(K)Onk,KBD

Anggota        :  Prof. Adrie Manoppo, dr., SpB(K)Onk

   Azamris, dr., SpB(K)Onk

                      Dr. Med. Didid Tjindarbumi, dr., SpB(K)Onk

                      Djoko Dlidir,  dr., SpB(K)Onk

   Dimyati Achmad, dr., SpB(K)Onk

                      Prof. John Pieter, dr., SpB(K)Onk

                      Kunta Setiadji, dr., SpB(K)Onk 

                      Sonar Soni Panigoro, dr., SpB(K)Onk

                      Subianto, dr., SpB(K)Onk

                      Sunarto Reksoprawiro, dr., SpB(K)Onk

                      Teguh Aryandono, dr., SpB(K)Onk

                      H. Zafiral Azdi Albar, dr., SpB(K)Onk

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER TIROID

I.  Pendahuluan

Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Berdasarkan dari “Pathological Based Registration” di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan.

Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien mencapai tingkat “kesembuhan” optimal. Demikian pula halnya untuk kanker tiroid.

Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, perlu merevisi protokol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat :

·        Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid.

·        Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama.

·        Menjadi tolok ukur mutu pelayanan

·        Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah onkologi

·        Bermanfaat untuk penelitian bersama

II.  Klasifikasi Histopatologi dan Sistem TNM

Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO:

Tumor epitel maligna

§         Karsinoma folikulare

§         Karsinoma papilare

§         Campuran karsinoma folikulare-papilare

§         Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )

§         Karsinoma sel skuamosa

§         Karsinoma Tiroid medulare

Tumor non-epitel maligna

§         Fibrosarkoma

§         Lain-lain

Tumor maligna lainnya

§         Sarkoma

§         Limfoma maligna

§         Haemangiothelioma maligna

§         Teratoma maligna

Tumor sekunder dan unclassified tumors

Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare, karsinoma folikulare, “hurthle cell tumors“ , “clear cell tumors“, tumor sel skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma berdiferensiasi buruk dan “undifferentiated carcinoma “

Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik.

Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 - 2002

T-Tumor Primer

Tx      Tumor primer tidak dapat dinilai

T0      Tidak didapat tumor primer

T1.     Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas

          pada tiroid

T2      Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid  

T3      Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada

          tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid

          yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak

          peritiroid)

T4a     Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren

T4b    Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis

T4a*   (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid^#

T4b*   (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid^$

Catatan :

Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran

terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)

*Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4

^#Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah

^$Karsinoma anaplastik ekstra tiroid "irresektabel secara bedah

N       Kelenjar Getah Bening Regional

Nx      Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai

N0      Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1      Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a    Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI

          (pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)

N1b    Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

 

M       Metastasis jauh

Mx      Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0      Tidak terdapat metastasis jauh

M1      Terdapat metastasis jauh

Terdapat empat tipe histopatologi mayor :

- Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)

- Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cell carcinoma)

- Medullary carcinoma

- Anaplastic/undifferentiated carcinoma

Stadium klinis

Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th

Stadium I           Tiap T          Tiap N           M0        

Stadium II          Tiap T          Tiap N           M1        

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare

Stadium I            T1                 N0               M0

Stadium II           T2                 N0               M0

Stadium III          T3                 N0               M0

                          T1,T2,T3       N1a             M0

Stadium IVA        T1,T2,T3       N1b             M0

                          T4a               N0,N1          M0

Stadium IVB        T4b               Tiap N          M0

Stadium IVC        Tiap T           Tiap N          M1

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)

Stadium IVA        T4a              Tiap N          M0

Stadium IVB        T4b              Tiap N          M0

Stadium IVC        TiapT           TiapN           M1        

III. Prosedur Diagnostik

A. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

1.     Pengaruh usia dan jenis kelamin

Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun, dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi.

2.     Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala

Radiasi pada masa kanak-kanan dapat menyebabkan malignansi pada tiroid kurang lebih 33 – 37%

3.     Kecepatan tumbuh tumor

§         Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat

§         Nodul ganas membesar dengan cepat

§         Nodul anaplastik membesar sangat cepat

§         Kista dapat membesar dengan cepat

4.     Riwayat gangguan mekanik di daerah leher.

Keluhan gangguan menelan, perasaan  sesak sesak, perubahan suara dan  nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor.

5.     Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.

Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe  medulare.

6.     Temuan pada Pemeriksaan Fisik

·        Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya.

·        Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional.

·        Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak.

B. Pemeriksaan Penunjang

1.  Pemeriksaan laboratorium

·        Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (“tumor marker”) untuk keganasan tiroid; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up.

·        Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid

·        Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.

2.   Pemeriksaan radiologis

·        Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode ”soft tissue technique” dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi.

·        Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esofagus.

·        Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan.

3.     Pemeriksaan ultrasonografi

Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.

4.     Pemeriksaan sidik tiroid

Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule).

Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10 – 17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan.

Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 – 4 minggu sebelumnya.

Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada fasilitasnya, tidak usah dikerjakan

5.     Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi  jarum halus (BAJAH)

Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu: Faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi.

Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik,  medulare dan papilare  hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.

6.     Pemeriksaan Histopatologi

§         Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi

§         Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi

Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila:

·        Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun

·        Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak

·        Disfagia, sesak nafas  perubahan suara

·        Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras

·        Ada pembesaran kelenjar getah bening leher

·        Ada tanda-tanda metastasis jauh.

IV. Penatalaksanaan Nodul Tiroid

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.

Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel.  Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin.   Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. 

Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ). 

Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :

1.     Lesi jinak.

     Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

2.     Karsinoma papilare. 

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.

-      Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.

-      Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3.     Karsinoma folikulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

4.     Karsinoma medulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

5.     Karsinoma anaplastik.

-      Bila memungkinkan dilakukan tindakan    tiroidektomi total. 

-      Bila tidak memungkinkan,   cukup dilakukan tindakan debulking

       dilanjutkan dengan  radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum Halus ).  Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :

1.     Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle Cell”.

     Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku

     seperti diatas.

2.     Hasil FNAB benigna.

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.   

Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid

Bagan I

 

Nodul Tiroid

 

        Klinis

 

Suspek Maligna                 Suspek Benigna

 

Inoperabel              Operabel

          FNAB

 

Biopsi Insisi            Isthmolobektomi

 

Lesi jinak                    VC                    Suspek maligna             Benigna

Folikulare pattern

Hurthle cell

 

Papilare        Folikulare        Medulare        Anaplastik

   Supresi TSH

      6 bulan

 

Risiko           Risiko                                 

Rendah         Tinggi                                            Membesar        Mengecil

                                                                        Tidak ada

     Perubahan

 

     Debulking

 

 Observasi                Tiroidektomi total                Radiasi eksterna/

     Khemotherapi

 

Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong beku  maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan dibawah ini.

Bagan Penatalaksanaan Alternatif   Nodul Tiroid

Bagan II

 

                                                     Nodul Tiroid

 

Klinis

 

Suspek Maligna                                     Suspek Benigna

 

Inoperabel              Operabel                                  

                                      Observasi

 

Biopsi Insisi            Lobektomi

                             Isthmolobektomi               -Gejala penekanan

                                                                    -Terapi konservatif

                     Blok paraffin                                        supresi TSH gagal

                                                                   -Kosmetik          

Lesi jinak                                   Ganas                    

                                                                    

                                                         

Operasi selesai

 

Papilare        Folikulare        Medulare        Anaplastik

 

  

  

 

Risiko           Risiko                                          

Rendah         Tinggi                        

                                                   

                                                                                     

                                                                                            Debulking

Observasi               Tiroidektomi total  

       Radiasi eksterna  

        /Khemotherapi

 

  

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional.

Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel. Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m² luas permukaan tubuh ( LPT )

Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian  infiltrasi kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar.

Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT)  dan  “ Functional RND”

Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar.

Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1.

Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sternocleidomastoideus dilakukan TT + RND modifikasi 2.

Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional

Bagan III

 

KT + Metastasis Regional

 

Inoperabel                       Operabel

 

                                                         Infiltrasi ke

 

                             N.Acessorius        V.Jugularis          M.Sterno          Infiltrasi

                                                          Interna            cleidomas           ( - )

                                                                                toideus

 

   Radioterapi            TT + RND          TT + RND            TT + RND      TT + RND

   Khemoradio             Standar              Modif. 1             Modif 2      “Functional”

       terapi

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh

Dibedakan  terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk.

Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin.

Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I ¹³¹ kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi / subtitusi.

Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah :  tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif.  Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif .

Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin.

Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.

Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh

Bagan IV

 

                      KT + Metastasis Jauh

 

Diferensiasi Buruk                       Diferensiasi Baik

 

                                                          TT + Radiasi interna

 

 

     Khemoterapi               Respon (-)               Respon (+)

 

                                                   

          Terapi supresi

                                                                             & substitusi

V. Follow up

A. Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik

Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh.

• Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan  ablasio dengan I¹³¹ kemudian dilanjutkan dengan terapi  substitusi /supresi dengan  Thyrax sampai kadar  TSHs  ≤ 0,1
• Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi.

Setelah   6  bulan  terapi  substitusi / supresi  dilakukan pemeriksaan   sidik  seluruh

tubuh  dengan  terlebih  dahulu menghentikan  terapi  substitusi  selama  4  minggu 

sebelum pemeriksaan.

• Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I¹³¹ dilanjutkan terapi substitusi/supresi.
• Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik  seluruh  tubuh  diulang  setiap  tahun selama 2 -3 tahun  dan  bila 2 tahun berturut –turut  hasilnya tetap  negatif  maka  evaluasi  cukup   dilakukan  3-5   tahun sekali.

Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.

Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baik

Bagan V

 

                             Tiroidektomi Total

 

                                                     4 minggu

                                                     Sidik tiroid

 

          Sisa jaringan tiroid (+)                Sisa jaringan tiroid (-)

                      

 

                    Ablasi                     Terapi supresi/                 Radiasi

                                                Substitusi                         interna

                                                                              

                                                            6 bulan

                                                            Sidik seluruh tubuh

 

                                      Metastasis (-)          Metastasis (+)

B. Karsinoma Tiroid Jenis Medulare

Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin.

• Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi,
• Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati.

Ada 3 rangkaian yang diteruskan :

1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin
2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi
3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif

Bagan Follow Up Karsinoma Tiroid Jenis Medulare

Bagan VI

 

Tiroidektomi Total

 

                   3 bulan pasca operasi  periksa

                   - Kalsitonin                                         

 

  Kadar Kalsitonin Rendah / 0                          Kadar Kalsitonin  ≥ 10 ng/ml

 

 

        Observasi                                             CT Scan, MRI, SVC

 

                   Residif Lokal (-)      Residif  Lokal (+)              Metastasis Jauh

 

                            

Re Eksisi       Operabel                Inoperabel

 

                                      Eksisi                     Paliatif

KEPUSTAKAAN

1. Burch H.B, Evaluation and Management of The Solid Thyroid Nodule, in Burman K.D; Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1995, 24: 4 pp 663 – 710
2. Cady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of Thyroid Gland in. Cady B., Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands, 3^rd ed, with Saunders Philadelphia, 1991, pp 139-151.
3. Collin SL. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk S.A. Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2^nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, pp 495 – 564.
4. Donovan DT, Gabel R.F. Medullary Thyroid Carcinoma and The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome in Falk SA Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2^nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1977, 619-644
5. Fraker D.L, Skarulis M., Livolsi V, Thyroid Tumors in  De vita Jr. V.T., Hellen S. Rosenberg SA; Cancer Principles Practise of Oncology, 6^th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001, pp 1940-1760.
6. From G. L N. Lawson VG : Solitary Thyroid Nodule : Concept in Diagnosis and treatment in Falk S.A. Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2^nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, pp 411-429.
7. Harmanek P and Sobin LH TNM Classification of  Malignant Tumour. 4^th ed International Union Against Cancer. Springer-Verlag. 1987 pp 33-36 
8. Masjhur  JS. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddenga Iodium radioaktif. Prosiding Endokrinologi Klinik II.  Masjhur JS dan Kariadi SHK ( Eds).  Kelompok Studi Endokrinologi dan Penyakit Metabolik Fak.Kedokteran Universitas Padjadjaran / RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. 1995:R1-14 
9. Sadler  G. P et al, Thyroid and Parathyroid in Schwartz S.I et al :Principles of Surgery  7^th  ed, The Mc Graw Hill, St. Louis, 1999, pp.1681-1694.
10. Strong E.W; Evaluation and Surgical Treatment of Papillary and Follicular Carcinoma in Falk S.A. Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2^nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, pp 565 – 586.
11. St. Lous J.D et al, Follicular Neoplasm: Dec Role for Observation, Fine Needle Aspiration Biopsy, Thyroid Susppressions and Surgery, Seminars in Surgical Oncology 1999, 16:5-11.
12. Whine RM Jr, : Thyroid in Myers EM; Head and Neck Oncology Diagnosis, Treatment and Rehabilitation, S ed, Little, Brown and Company Boston/Toronto/Canada, 1991, pp 299-310
13. Fleming I D, Cooper J S, Henson D E, Hutter R V P,  Kennedy B J, Murphy G P, O’Sullivan B, Sobin L H, Yarbro J W (ed), AJCC Cancer Staging Manual, 5^th ed , Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 59-64
14. Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6^th ed, New York, Wiley-Liss, 2002, 52-56
15. Fraker D L, Skarulis M, Livolsi V, Thyroid Tumors, in DeVita Jr V T, Hellman S, Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of Oncology, 6^th ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001, 1740-1762
16. Schlumberger M, Tubiana M, Chanson P, Schaison G, Canceer of the Endocrine Glands, in Rubin P, Williams J P, Clinical Oncology A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 8^th ed, Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2001, 649-764
17. Collins S L, Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis, in Falk S A (ed), Thyroid Disease, Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine, and Radiotherapy, 2^nd ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 495-564
18. Strong E W, Evaluation and Surgical Treatment of Papillary and Follicular Carcinoma, in Falk S A (ed), Thyroid Disease, Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine, and Radiotherapy, 2^nd ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 565-586
19. Schlumberger M, Parmentier C, de Vathaire F, Tubiana M, Iodine-131 and External Radiation in the Treatment of Local and Metastatic Thyroid Cancer, in Falk S A (ed), Thyroid Disease, Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine, and Radiotherapy, 2^nd ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 601-618
20. Donovan D T, Gager R F, Medullary Thyroid Carcinoma and the Multiple Endocrine Neoplasia Syndromes, in Falk S A (ed), Thyroid Disease, Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine, and Radiotherapy, 2^nd ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 619-644
21. Audeh M W, Memsic L, Silberman A, Anaplastic Carcinoma, Lymphoma, Unusual Malignancies, and Chemotherapy for Thyroid Cancer, in Falk S A (ed), Thyroid Disease, Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine, and Radiotherapy, 2^nd ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 645-656
22. Weigel R J, Thyroid, in Norton J A, Bollinger R R, Chang A E, Lowry S F, Mulvihill S J, Pass H I, Thompson R W (ed), Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, New York, Springer Verlag, 2000, 879-896

LAMPIRAN

1.     Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik dan medulare

2.     Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan folikulare

Dibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES (age, metastatic disease, extrathyroidal extension, size)

Risiko rendah :

a. -  Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th

    - Tidak ada metastasis jauh

b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita > 51 th

    - Tidak ada metastasis jauh

    - Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma 

     papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare

     - Ukuran tumor primer < 5 cm

Risiko tinggi :

a.     Semua pasien dengan metastasis jauh

b.     Laki-laki umur < 41th, wanita < 51 th  dengan invasi kapsul yang luas pada karsinoma folikulare

c.     Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th dengan karsinoma papilare invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang luas dan ukuran tumor primer ≥ 5 cm.

3.     Tiroidektomi totalis artinya semua kel. tiroid diangkat.

4.     Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid masing-masing 1 – 2 gram

5.     Tiroidektomi subtotal bilateral artinya mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri sisa jaringan tiroid masing-masing 2 - 4 gram

6.     Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga, karena batas isthmus itu “imaginer” melewati pinggir tepi trachea c.l.(kontra lateral)

7.     Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara rinci :

a.     Lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis sinistra.

b.     Lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkat sebagian besar lobus kanan, sisa 3 gram.

c.     Lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa 7 a.

Catatan : pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan diatas dengan sendirinya bila ada tumor harus diangkat.

Istilah “strumectomy” tidak dipakai karena kemungkinan memberikan pengertian yang salah, seolah-olah hanya benjolan saja yang diangkat.

Istilah “enukleasi” artinya pengangkatan rodulnya saja, dan cara ini tidak dibenarkan pada pembedahan tiroid.

8.     RND (Diseksi leher radikal) Standar

Pengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi ybs dengan menyertakan pengangkatan n. ascesorius, v. jugularis ekterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan m.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis dan “tail parotis”

9.     RND modifikasi 1 :   RND dengan mempertahankan n.ascessorius

10. RND modifikasi 2 :   RND dengan mempertahankan n.ascessorius dan v. jugularis interna

11.  RND functional    :     RND dengan mempertahankan n.ascessorius ,v. jugularis interna dan m. sternocleidomastoideus